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急性淋巴细胞白血病症状是什么 小儿急性淋巴细胞性白血病的发病原因是什么

2017-09-06 07:17 来源:网友分享 作者:沈慕青

一、小儿急性淋巴细胞性白血病的症状有哪些

  一、症状

  各类型小儿急性白血病临床表现相似,其主要临床表现归结为贫血、出血、发热和白血病细胞对全身各脏器、组织浸润引起的症状。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。除T-ALL起病较急外,一般起病相对缓慢。从起病到诊断可长达数月,也可以骤然起病,以不规则发热、急速的进行性苍白、明显的出血症状和骨关节疼痛等症为首发表现,起病数天至数周即得以诊断,但多数病人在起病后2~6周内明确诊断。

  1.贫血

  常早期出现,轻重不等,表现为进行性苍白,以皮肤和口唇黏膜较明显,可出现活动后气促、心悸、颜面水肿、虚弱无力等症状。T-ALL由于发病较急,确诊时贫血反而不严重。贫血和出血程度常不成比例。

  2.出血

  极大部分患儿均有不同程度的皮肤和黏膜出血,部位可遍及全身,表现为皮肤紫癜、乌青和瘀斑,甚至发生皮下血肿。齿龈出血、鼻出血、口腔黏膜渗血,严重者可出现眼底视网膜出血,导致视力减退、颅内压增高。消化道和泌尿道出血,临床表现为便血、呕血和尿血。颅内出血时表现为头痛、呕吐、抽搐和昏迷等。出血主要是血小板明显减少,血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。T-ALL偶可发生DIC,可能由于原始T-ALL细胞释放凝血酶、激酶等物质所致。急性早幼粒细胞白血病常伴有弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛出血。

  3.发热

  半数以上患儿有发热、热型不定。多数患儿起病时有不同程度发热,可为低热、不规则发热、持续高热或弛张热,暂时性热退时常大汗淋漓。较高发热常提示继发感染,主要与成熟粒细胞明显减少相关。常见的感染部位有呼吸系统、败血症、齿龈、口腔溃疡、皮肤疖肿、肠道炎症,肛周炎也颇为常见。上述各种感染可单独发生也可混合感染,临床常表现为不规则或弛张性发热。

  4.全身症状

  进行性面色苍白、困倦和软弱无力、食欲减退、盗汗、虚弱,与贫血严重程度相关。亦有最初表现为上呼吸道感染的症状,发热时往往有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的症状,或尿频、尿急等泌尿道感染症状。或出现皮疹,然后出现无力等症状。

  5.白血病细胞在脏器浸润表现

  (1)网状内皮系统浸润:

  约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大,肝脏多轻度肿大,质软。淋巴结肿大多较轻,局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。

  (2) 骨骼和关节疼痛:

  约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的主要症状。这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。表现为持续性并阵发性加剧的骨、关节疼痛或肿痛,行动受碍,多见于膝、胫骨、胸骨、踝、肩、腕、肘关节处,易被误诊为风湿关节炎或骨髓炎。儿童多见。胸骨压痛对白血病诊断有一定价值。

  (3)中枢神经系统浸润:

  常无症状,可表现为头痛、头晕、烦躁,严重时出现呕吐、颈项强直、视盘水肿所致视力模糊、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等。甚至发生癫痫样发作,意识障碍等。

  (4)腮腺浸润:

  表现为两侧腮腺无痛性增大,质地较硬,无压痛或轻度压痛。

  (5)睾丸浸润:

  主要表现为一侧无痛性肿大,质地坚硬,压痛不明显,透光试验呈阴性。随着病程的延长,若不采用有效预防措施,睾丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13个月,大多在骨髓处于完全缓解时发生。若不及时治疗,则可导致骨髓复发。

  (6)肾浸润:

  肾脏浸润常见,可发生蛋白尿、血尿。有时肾脏明显肿大可在两侧腹部触及,腹部B型超声或CT可见肾脏有多发性浸润灶。

  (7)皮肤和粘膜病变特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹

  紫蓝色皮肤结节或肿块等。急非淋相关的良性皮肤病变有Sweet综合征和坏疽性脓皮病,激素治疗有效。白血病细胞浸润可出现牙龈增生、肿胀。

  (8)其他:

  如胃肠道、肺、胸膜和心脏浸润时,引起相应脏器功能障碍的症状。合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润,可产生呼吸困难、咳嗽等症状。胸腔积液多见于急淋。

二、小儿急性淋巴细胞性白血病有哪些发病原因

  一、发病原因

  其病因与发病原理尚未完全明确。可能导致发生儿童白血病的因素包括遗传、环境、病毒感染、免疫缺陷因素,但对每一个白血病患儿来说常不能确定其个体的致病原因。

  (1)环境因素

  辐射因素:接受X线诊断与治疗、32P治疗、*爆炸的人群白血病发生率高。二次世界大战时日本发生*爆炸后,当地白血病发病率增高即证实这一点。接触治疗性辐射也增加白血病的发病率。

  化学因素:苯、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙、治疗银病的乙双吗啉等均可引起白血病。其他与ALL发病可能有关的化学物品有除草剂、杀虫剂、孕妇酗酒、避孕药、烟草及化学溶剂,但这些因素与ALL发病的确切关系尚不肯定。

  (2)感染因素

  Smith等研究发现孕妇宫内胎儿感染可增加5岁以下儿童患ALL的危险。感染导致ALL危险性增加的机制可能是感染导致基因组的不稳定性增加。资料证明EB病毒感染可能与L3型ALL相关,也有ALL发病与HIV感染相关的病例报告。甲型肝炎病毒感染与儿童ALL高发病率有关。改善公共卫生状况可降低母亲孕期感染及新生儿感染。对降低ALL的危险性将起到不可忽视的作用。母乳喂养可降低婴儿感染性疾病的发生。喂养方式与儿童急性白血病(AL)的相关性报道不一,目前的观点倾向于母乳喂养可降低儿童白血病发生的危险。与感染相关的其他因素包括免疫接种、动物接触史、药物应用史(如氯霉素)、季节变化等,它们与儿童白血病的确切相关性尚无定论。

  (3)免疫缺陷

  先天性免疫缺陷者淋巴系统恶性肿瘤的发病率增高。

  (4)先天性基因(遗传)因素

  基因突变或是缺陷:家族性白血病占白血病的7‰,同卵双生同患白血病的机率较其他人群高3倍,B细胞CLL呈家族性倾向。早期文献报道对确诊时年龄2个月和14岁的同卵双胞胎通过分子生物学方法研究证明,来自宫内同一胎儿、同一细胞扩增或突变后的同卵双生的同胞ALL的发生是一致的。由于这种疾病在双胞胎没有临床的和生物学上的差异。有人猜测某些独生子的白血病可能起源于胎内。并且进一步推测附加因素或出生后环境因素导致在出生后的任何时间发生白血病。为验证这一假设,研究者用新生儿血印记检测现有的克隆或与患者相关的特殊白血病相关融合基因序列(TEL-AML1),发现t(12;21)与TEL的非易位等位基因的缺失之间的相关性在B系ALL最常见。这些研究提示儿童急性淋巴细胞白血病为胎内起源。有报告白血病患儿(包括ALL)同胞的白血病发病率比普通人群高2~4倍。单卵双胎中一个发生白血病后,另一个发生白血病的机会高达25%;发病年龄越小,另一个发病的机会越高;当发病年龄>7岁时,另一个发病的机会明显减少。说明白血病的发生可以有先天性遗传因素参与,但确切的基因因素尚未十分明了。目前已检出的畸变有t(1;19)、t(7;10)、t(8;21)、t(9;22)、t(12;21)t(15;17)、TAL1D、dup(11q23)等8种染色体畸变。

  先天性疾病:如Fanconi贫血、Downs综合征、Bloom综合征等,白血病发病率均较高。

  (5)其他血液病

  如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病,特别是急性非淋巴细胞白血病。

三、小儿急性淋巴细胞性白血病有哪些检查

  一、体格检查

  可见增大的肝脏和脾脏,皮肤青紫(瘀斑)及出血现象(瘀点、紫癜等)。

  二、实验室检查

  白细胞(WBC)计数

  白细胞总数可高于100?109/L,约30%在5?109/L以下。低增生性ALL时白细胞数可很低,高增生性时可高至数十万。

  全血细胞计数(CBC):提示贫血及血小板计数偏低,网织红细胞正常或低下。贫血程度轻重不一,发病急者,贫血程度较轻。血小板大多减少,约25%在正常范围。

  1.外周血象

  类似再生障碍性贫血,三系均降低,也未见幼稚细胞。较多患儿外周血中可见到幼稚细胞。未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同。多数超过20%,亦有高达90%以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞,此类白血病分类中以淋巴细胞为主。外周血象红系、髓系和巨核系中常有≥2系的异常变化,多数患儿有贫血。贫血一般为正细胞正色素性。但严重者,其MCV可能增高,可能由于骨髓红细胞生成障碍所致。少数患儿可因外周血变化不明显或基本正常而被忽略并延误诊断。

  2.骨髓穿刺

  细胞数增加(细胞过多)以及淋巴母细胞增加。外周血的异常变化不能作为白血病的诊断依据,当临床怀疑白血病时,需及时作骨髓穿刺涂片以明确诊断。

  3.脑脊液检查

  ALL应常规作脑脊液检查,包括脑脊液常规细胞计数及分类、生化、离心甩片找肿瘤细胞。

  4.出血时间

  延长,可能由于血小板质与量异常所致。白血病发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少,从而导致凝血酶原时间延长和出血。

  肝功能检查:SAST轻度或中度升高。由于骨髓白血病细胞大量破坏,致使LDH增高。

  三、影像学检查

  胸部X线平片检查:有5%~15%的患儿可见纵隔增宽和肿物,为胸腺浸润或纵隔淋巴结肿大。

  骨X线平片:长骨片约50%可见广泛骨质稀疏,骨干骺端近侧可见密度减低的横线或横带,即“白血病线”。有时可有虫蚀样病变,可见骨质缺损及骨膜增生等改变。

  腹部B型超声或CT :可发现部分病例有不同程度的肾脏、肝脏的浸润性病变及腹腔淋巴结肿大。有骨浸润时骨扫描有异常浓集灶。

  四、分型检查

  目前国际上通用的是细胞形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)和分子遗传学(Molecular)分型,即我们常说的MICM分型所以,如果考虑是白血病,需要做上述检查,一是确诊白血病,二是确定白血病类型,选择治疗方案和判断预后。

  1.骨髓象(细胞形态学检查)

  骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。绝大多数白血病骨髓涂片表现为有核细胞增生活跃、明显活跃或极度活跃,5%~10%的急性白血病骨髓增生低下,称之为低增生性白血病。诊断ALL的主要依据是骨髓有核细胞中原始和幼稚淋巴细胞总和≥30%,多超过50%以上,甚至高达90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据,此时正常的红系、巨核细胞系、粒系常明显受抑甚至消失。除了白血病细胞明显增生外,有时可伴有不同程度的骨髓纤维组织增生,此时抽取骨髓液较为困难,称之为“干抽”现象。ALL骨髓涂片组织化学染色的典型表现为糖原呈阳性或强阳性,过氧化物酶阴性,非特异性酯酶呈阴性。仅依靠骨髓细胞形态学不能鉴别ALL还是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。

  2.免疫分型

  根据单克隆抗体(McAb)对白血病细胞表面分化抗原、胞浆免疫球蛋白链的反应,可将ALL分为T、B二大系列。

  3.T系淋巴细胞型(T-ALL)

  约占儿童ALL 10%~15%,常表达T淋巴细胞分化抗原标志,如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。

  4.B系淋巴细胞型(B-ALL)

  约占儿童ALL 80%~90%,胞浆免疫球蛋白(CyIg)从无到有,继之细胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出现反映了B细胞向成熟方向发育的过程。SmIg阳性常提示为相对成熟型。B系淋巴细胞其他常用的分化抗原标记有TdT、HLA-DR、CD19、CD22、CD10、CD20以及CD24,其中CD20、CD10出现较晚,至前B淋巴细胞型才出现。成熟B淋巴细胞白血病和B细胞性非霍奇金淋巴瘤细胞一样常表达smIg。

  5.细胞遗传学检查

  染色体数量检查:染色体数<46条时称为低二倍体,当染色体<40条时预后较差。染色体>46条时称为超二倍体,而>50条的超二倍体者预后较好。

  6.染色体结构检查

  常见的相对成熟B细胞型ALL染色体异常有t(8;14)、t(2;8)、t(8;22),与B细胞性非霍奇金淋巴瘤相同。B系未成熟型ALL常见的染色体结构异常有t(11;v)、t(9;22)、t(1;19)、t(4;11)、t(12;21)等。常见的T-ALL染色体结构异常有t(11;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(1;14)t(4;11)等。

四、小儿急性淋巴细胞性白血病有哪些鉴别

  1、与急性白血病的其他分型鉴别

  急性非淋巴细胞白血病(ANLL)约占小儿急性白血病的25%左右,可发生于任何年龄,无明显年龄的发病高峰,男女之间无差异。病因和发病机制本病的病因和发病机制与急性淋巴细胞白血病相似。

  急性混合细胞白血病(AML)是指骨髓中同时或先后有淋系和髓系特征的急性白血病。由于AML细胞异质性明显与抗原表达复杂多变,国内外尚未有统一的AML诊断标准等缘故,因此,对AML病例极易误诊。随着白血病免疫分型的广泛开展与研究的不断深入,人们对白血病细胞的异质性与抗原表达的复杂性有了认识,AML病例不断被发现。

  急性早幼粒细胞白血病是以早幼粒细胞增生为主的急性白血病,为FAB分型的M3型。起病多急骤,迅速恶化,出血倾向明显,易发生弥漫性血管内凝血。外周血白细胞数常不增高,骨髓中早幼粒细胞>30%。这类白血病可通过诱导白血病细胞成熟分化或凋亡使之缓解。

  特殊类型急性白血病:低增生性急性白血病,成人T淋巴细胞白血病,浆细胞白血病,肥大细胞白血病,嗜酸粒细胞白血病,嗜碱粒细胞白血病,混合细胞白血病,中枢神经系统白血病。

  2、其他症状表现相似疾病鉴别

  1)类白血病反应

  外周血白细胞增多、显著增多和(或)出现幼稚白细胞者称为类白血病反应,粒、单核细胞类白血病反应中常有白细胞显著增加,又有外周血中出现幼稚白细胞,但前者中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高。淋巴细胞性外周血白细胞可轻度增加,但出现幼稚淋巴细胞。一般而言,去除诱因后类白血病反应即可恢复正常,而且通常类白血病反应外周血中红细胞及血小板不受影响,骨髓无白血病样改变。临床上偶有病例的类白血病反应,难与白血病鉴别,此时宜严密观察,辅以免疫、遗传等方法仔细区别。

  2)再生障碍性贫血

  本病出血、贫血、发热和全血减少与白细胞减少的ALL相似,易与低增生性白血病混淆,但是本病肝、脾、淋巴结不肿大,骨髓增生低下而无原始、幼稚细胞比例增高现象。

  3)恶性组织细胞病

  发现恶性组织细胞则高度提示本病。骨髓增生活跃或减低,网状细胞增多,可见到多少不等的组织细胞,按形态可分为一般异常组织细胞、单核样组织细胞、淋巴样组织细胞、多核巨型组织细胞和吞噬型组织细胞,如果见到大量吞噬型组织细胞且出现一般异常组织细胞,则支持诊断本病。恶性组织细胞增生症缺乏特异性诊断手段,骨髓象支持而临床不符合者不能诊断,反之临床支持而骨髓象不符合者不能排除诊断,所以本病依靠综合分析诊断,有时骨髓及淋巴结等活检可以提儿童血液与肿瘤疾病供一定证据。

  4)传染性单核细胞增多症

  临床表现及血象易与急白相混淆,但本症恢复快,骨髓象无原幼淋巴细胞出现,检测EBV特异性抗体如EBV-VCA-IgM等可确诊。

  5)风湿与类风湿关节炎

  发热、关节痛、贫血、白细胞增高等与ALL类似,但肝、脾、淋巴结多不肿大,行骨髓检查则不难区别。

  6)骨髓增生异常综合征

  MDS不仅应与急性白血病相鉴别,而且有20%~30%的病例最终转变成急性白血病。本症骨髓象呈现三系或二系或任一系的病态造血,红系如比例过高(>60%)或过低(<5%),出现环铁粒幼红细胞、核分叶、碎裂或多核等红细胞。巨核系可出现淋巴样小巨核、单圆核小巨核、多圆核巨核细胞等。粒-单核系可见原粒或幼单核细胞增多和形态改变,但是原始细胞(或原单 幼单)的比例<30%,因而不能诊为急性白血病。

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