大量腹水是什么原因 如何治疗大量腹水

2018-02-26 07:55 来源:网友分享

一、大量腹水的发病机制有哪些

腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果,每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。

  1.全身性因素

  (1)血浆胶体渗透压降低:血浆胶体渗透压主要依靠白蛋白来维持血浆白蛋白低于25g/L或同时伴有门静脉高压,液体容易从毛细血管漏入组织间隙及腹腔,若水分漏入腹腔则形成腹水。此种情况见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成减少)、营养缺乏(蛋白摄入不足)肾病综合征与蛋白丢失性胃肠病等情况。

  (2)钠水潴留:常见于心肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。肝硬化与右心衰竭时,利钠因子活性降低使肾近曲小管对钠的重吸收增加。近年认为近曲小管的钠重吸收机制较醛固酮作用于远曲小管更为重要;心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量减少,刺激容量感受器及肾小球装置;交感神经活动增强激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统;抗利尿激素释放增加,使肾血流量减低,肾小球滤过率下降,肾小管回吸收增加促使钠水潴留,使腹水持续不退,因此认为肾脏的钠、水潴留是腹水的持续因素。

  (3)内分泌障碍:肝硬化或肝功能不全时,肝降解功能减退。一方面抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留;另一方面血液循环中一些扩血管性血管活性物质浓度增高,这些物质引起外周及内脏小动脉阻力减低,心排血量增加,内脏处于高动力循环状态。由于内脏血管床扩张,内脏淤血,造成有效循环血容量相对不足及低血压,机体代偿性释放出血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素,以维持血压。这样因反射性地兴奋交感神经系统释放出一些缩血管物质,使肾血流量减低肾小球滤过率下降,加之抗利尿激素释放,引起肾小管钠、水回吸收增加,导致钠水潴留并形成腹水。

  2.局部性因素

  (1)液体静水压增高:因肝硬化及门静脉外来压迫或其自身血栓形成导致门静脉及其毛细血管内压力增高,进而引起腹水。

  (2)淋巴流量增多、回流受阻:肝硬化时因门静脉及肝窦压明显增高,包膜下淋巴管如枯树枝状吸收面积缩小,淋巴液生长增加,超过了淋巴循环重吸收的能力引起淋巴液淤积。由淋巴管漏出经腹膜脏层或肝表面进入腹腔,加重腹水的积聚,在腹膜后肿瘤、纵隔肿瘤、丝虫病等所引起的胸导管或乳糜池阻塞,以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。

  (3)腹膜血管通透性增加:腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿孔引起胆汁胰液、胃液、血液的刺激均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。

  (4)腹腔内脏破裂:实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹水胆汁性腹水、血性腹水及血腹。

二、腹水可以进行哪些诊断

腹水的诊断一般较容易,腹腔内积液超出500ml叩诊可检出腹部移动性浊音,大量腹水时可有液波震颤;少于500ml的腹水可借超声和腹腔穿刺检出,超声示肝肾交界部位有暗区CT的灵敏度不如超声。引起漏出性腹水、渗出性腹水(包括乳糜性腹水、血性腹水)的常见病因或疾病可归纳如下,以供诊断时参考或借鉴。

  1.漏出性腹水

  (1)肝源性:常见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌等。

  (2)营养不良性:已较少见。长期营养不良者血浆白蛋白常降低,可引起水肿及漏出性腹水。

  (3)肾源性:见于急、慢性肾炎,肾功能衰竭系统性红斑狼疮等结缔组织病。

  (4)心源性:见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。

  (5)胃肠源性:主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病如肠结核、胃肠克罗恩病、恶性淋巴瘤、小肠淋巴管扩张症、先天性肠淋巴管发育不良、儿童及成人乳糜泻等。

  (6)静脉阻塞性:常见于肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari Syndrome)下腔静脉阻塞或受压、门静脉炎、门静脉阻塞、血栓形成或受压等。

  (7)黏液水肿性:见于甲状腺功能减退垂体功能减退症等所致的黏液性水肿。

  2.渗出性腹水

  (1)腹膜炎症:常见于结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性细胞浸润性腹膜炎等

  (2)胰源性:多见于急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎胰腺癌、胰管发育不良等。

  (3)胆汁性:多见于胆囊穿孔、胆管破裂,胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。

  (4)乳糜性:引起乳糜性腹水的病因较为复杂,可见于腹腔内或腹膜感染(结核、丝虫病)、恶性肿瘤(如淋巴瘤胃癌、肝癌)、先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常、淋巴管扩张或局部性受压腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化门静脉血栓形成及肾病综合征等。

  3.血性腹水 虽然引起血性腹水的原因很多,但一定要有血管或毛细血管的破裂或血管渗透压增高或有凝血机制障碍等因素存在,血液才能渗入或漏入腹腔

  (1)肝脏疾病:重症肝炎爆发性肝衰竭、坏死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血机制障碍血液从肝包膜表面渗出),肝细胞癌癌结节破裂、妊娠期自发性肝破裂、肝动脉瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外伤性破裂等。

  (2)腹膜疾病:结核性腹膜炎腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移、原发性腹膜间皮瘤、腹膜或网膜血供障碍等。

  (3)腹腔内其他病变:如腹主动脉瘤破裂、急性出血性坏死性胰腺炎外伤性或创伤性脾破裂、腹腔内其他脏器损伤、肠系膜动脉或静脉栓塞或血栓形成、门静脉高压伴空、回肠静脉曲张破裂、腹腔内淋巴瘤脾原发性淋巴瘤、胃癌与结肠癌浆膜受累、慢性肾炎、尿毒症。

  (4)盆腔内病变:宫外孕、黄体破裂子宫内膜异位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

三、腹水可以进行哪些检查

实验室检查:

  实验室检查常为发现病因的重要手段。肝功能受损、低蛋白血症可提示有肝硬化大量蛋白尿,血尿素氮及肌酐升高提示肾功能受损免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。

  通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。

  1.一般性检查

  (1)外观:漏出液多为淡黄色,稀薄透明,渗出液可呈不同颜色或混浊不同病因的腹水可呈现不同的外观,如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性;铜绿假单胞菌感染腹水呈绿色;黄疸时呈黄色;血性腹水见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤;乳糜性腹水呈乳白色可自凝,因为属非炎性产物故仍属漏出液。

  (2)相对密度:漏出液相对密度多在1.018以下;渗出液相对密度多在1.018以上。

  (3)凝块形成:渗出液内含有纤维蛋白原及组织细胞破坏释放的凝血活素,故易凝结成块或絮状物。

  2.生化检查

  (1)黏蛋白定性(qualitative test of mucin)试验:漏出液为阴性;渗出液为阳性。定量漏出液小于0.25g/L;渗出液大于0.25g/L。

  (2)胰性腹水淀粉酶升高。

  (3)细菌学及组织细胞学检查:腹水离心后涂片染色可查到细菌,抗酸染色可查到结核杆菌必要时可进行细菌培养或动物接种可在腹水中查瘤细胞,对腹腔肿瘤的诊断非常必要,其敏感度和特异性可达90%。

  其它辅助检查:

  1.超声及CT检查 不仅可显示少量的腹水、还可显示肝脏的大小、肝脏包膜的光滑度,肝内占位性病变,心脏的大小、结构心脏流入道及流出道的情况血流情况、肾脏的大小、形态、结构等。

  2.心电图检查 可发现心律的变化、心脏供血情况。

四、有腹水如何进行治疗

由于引起腹水的病因甚多,无论是腹水呈漏出性还是渗出性,均可因多种疾病而引起因此,遇腹水患者时,应尽快地确定其腹水的性质,继而再积极寻找病因。只有针对病因治疗,腹水才可能减少或消失;如果在病因尚未明确,为了减轻大量腹水引起的症状(包括腹胀、呼吸受限等)可进行必要的对症治疗。此外,像晚期肝硬化肝功能严重受损结缔组织病等所致的腹水,虽然针对病因进行了治疗,但其腹水常不能完全消退,有时甚至成为顽固性腹水,这种情况下,也仅能进行综合性治疗。一般而言,腹水的治疗可采取以下措施。

  1.限制水、钠的摄入 腹水患者,尤其是低蛋白血症所致者,应严格控制钠盐的摄入量,其次是水的摄入量;饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食;低盐饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹水患者,目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。

  2.应用利尿药 为了加速水分从肾脏的排出可选择使用利尿药。一般情况下应联合使用保钾和排钾利尿药,或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药,以达到最佳的利尿效果,而又不发生电解质紊乱(尤其是防止出现血清钾离子的增高或降低)。利尿药的种类与剂量应遵循因人而异、因腹水多少而异及因原发病而异的原则一般而言,腹水可经腹膜回吸收入血液中,再经肾脏排出体外,但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的极限,因此,并非利尿药的用量愈大,腹水减少愈明显为此利尿药的用量应根据不同疾病而定并应从小剂量开始逐渐增大用量。

  3.补充白蛋白或加速蛋白合成 如腹水主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所致者,除多进蛋白含量高的食物外,还应适当静脉补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压输注白蛋白后,利尿药的利尿作用可更好发挥尿量会明显增加。近年来有研究发现如系肝病低蛋白血症所致腹水者,可采用重组人生长激素(Human growth hormone recombinant;Somatropin)治疗其机制是该药可促进肝细胞对蛋白质的合成,以提高血清白蛋白的含量。

  4.放腹水治疗 当大量腹水影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时,可采取放腹水治疗,以减轻症状。每次抽取腹水量以1000~3000ml为宜;抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺20mg,可增强利尿效果由于大量多次放腹水可导致蛋白质与电解质的丢失,腹水感染的机会也会增加故应避免。

  5.腹水浓缩回输、腹水颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS):如腹水系失代偿期肝硬化门静脉高压、低蛋白血症所致,可采用腹水浓缩回输法治疗,即将腹水超滤后将腹水中的蛋白质电解质等物质经颈静脉回输入体内腹水颈静脉回流术是将硅胶管从腹腔内沿腹壁、胸壁下插入到颈静脉内,使腹水引流入颈静脉内。TIPS方法对降低门静脉压力、消退腹水有较好的作用但有发生不可逆的肝性脑病并发症,因此,近年来已较少采用

  6.应用血管扩张药 当腹水为漏出液且量大而利尿效果欠佳时,为改善肾脏的血流供应,可适当应用血管扩张药,例如静脉滴注川芎嗪每天100~150mg或多巴胺20~40mg有利于增强利尿效果。

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