新评分教你如何识别长期双抗获益人群【AHA2015】

　　经过对DAPT研究队列分析之后，研究者发现了一种新型DAPT评分方法，以帮助医生辨别哪些术后患者需要进行1年以上的双抗治疗。研究者Robert W. Yeh（贝斯以色列女执事医疗中心）表示，对于PCI后1年内未发生过严重出血或缺血事件的患者，评分＜2意味着其长期双抗治疗的出血风险可能重于缺血获益，评分≥2意味着缺血获益重于出血风险。

　　研究方法

　　DAPT研究（n=11648）主要结果显示，双抗治疗1年以上组患者的缺血事件减少，但出血事件增加，且全因死亡较阿司匹林单药治疗患者有增加趋势。Yeh称，上述情况是全部受试者的平均治疗效果，因此可能存在部分患者能够从长期双抗治疗获益更大，所以他们对受试者进行了分析，同时考虑患者的出血及缺血风险，力求发现一种可以细化分层的工具。

　　研究者在DAPT研究队列中建立起独立的缺血及出血事件预测模型，并且在PROTECT队列中进行验证。在缺血模型中，研究者主要识别心梗及支架血栓（包括致死事件）预测因子；在出血模型中，研究者识别GUSTO中度或严重出血（包括致命性出血）的预测因子。研究者可通过这些模型预测4组数据：对照组缺血事件发生率、治疗组缺血事件发生率、对照组出血事件发生率及治疗组出血事件发生率。两组缺血数据差异即为预测缺血事件风险的降低，出血数据差异即为预测出血风险的降低，从缺血风险降低中减去出血风险降低就是治疗净获益。

　　独立预测因子

　　患者年龄增加10岁是出血的独立预测因子，而心梗、既往心梗或PCI、充血性心衰或左室射血分数＜30%、静脉移植PCI、支架直径＜3 mm、紫杉醇涂层支架、吸烟及糖尿病是缺血的独立预测因子；而高血压、外周动脉疾病与肾功能不全是出血及缺血事件的独立预测因子，因此该DAPT评分排除了这三个因素。研究者对各因素对应评分定义如下：≥75岁-2分，65~74岁-1分，＜65岁0分，糖尿病1分，吸烟1分，既往心梗或PCI 1分，充血性心衰或LVEF＜30% 2分，心梗1分，静脉移植PCI 2分，支架直径＜3 mm 1分。

　　研究者使用该评分分析了各治疗组观察性预后，他们发现评分越高者的支架血栓及心梗风险明显降低，这类患者使用噻吩并吡啶时发生出血的风险也较低，其整体死亡率也存在相同趋势。在延长双抗治疗组中，第一及第二评分组（DAPT评分＜2）患者的净不良事件增加，但第三、四评分组（DAPT≥2）净不良事件显著减少。与评分＜2的患者相比，评分≥2者的心梗或支架血栓事件减少更加明显（P < .001），而且出血事件增加量（P = .02）及净不良事件（P < .001）均较少，排除紫杉醇涂层支架应用后差异依然存在。

　　在PCI术后1年内未发生过严重缺血或出血事件的患者中，该DAPT评分能够更准确的识别偏向缺血获益或出血风险的患者。评分较低者延长噻吩并吡啶治疗时发生出血的风险是预防支架血栓或心梗获益的2.5倍，评分较高者延长治疗时的心梗获益是出血风险的8倍。