中医看病 怎能少得了脉诊

　　脉诊是中医四诊里最有特色的诊法，尤其在病情复杂、主诉与体征不相符时，脉诊就显得更为重要。在中医越来越受到重视的今天，如何让脉诊发挥其应有的作用，更好地服务于临床，是大家所关注的问题。本期本版编辑邀请长期工作在临床一线的专家就如何认识脉诊、如何学好脉诊、如何用好脉诊等展开讨论。

　　认脉：不可或缺，值得重视

　　北京中医药大学东直门医院内科主任医师赵进喜：脉象的形成，有其客观的物质基础。而脉学正如《庄子》所谓“郢有天下”，现在所谓“生物全息”，更是有哲学基础的。临床实践中体会，古人所谓“上以候上，中以候中，下以候下”，是基本符合实际的。对古人的东西，我们不能轻易否定，应在掌握的基础上，在实践中反复体会。《红楼梦》载某中医诊脉，脉见左关脉弦，右关脉细，分析认为是肝气克伐脾胃之故，进而处方用药。那么临床中究竟是否如此？临床中，虽然不是所有肝气克伐脾胃的病人都见右关脉弦，但右关脉出现弦脉时，确实是肝气克伐脾胃之证。我的老师天津中医药大学第一附属医院黄文政教授曾指出，左尺脉沉多肾阴虚，右尺脉沉，命门火衰，右尺脉独大相火妄动，乃临床有得之言。

　　应该指出的是，右尺脉大与相火妄动之间有关联性，源于临床经验，必须反复实践，才能得出结论，但也不能绝对化。《诊宗三昧》曰：“人之六脉，犹廷之六部，天下刑赏与罚，莫不由此。”无论是三部九候脉法，还是寸口诊脉法，实际上都是有科学内涵的，都是古人临床经验的总结。我们一定要从精神、哲学和思想的层面去理解，把握其规律，不能轻易否认其客观性。

　　中医重视望、闻、问、切，西医强调视、触、叩、听。脉诊是我国传统医学中最具特色的诊察方法，具有完整的理论体系，可作为探求病因、辨别病位、揭示病机、指导治疗、预测疗效的重要依据之一，在中医临床中发挥着重要作用。西医也重视脉，但主要是看脉搏的快慢，节律是否规整，听诊脉搏有无杂音等；中医脉诊则要通过对脉象细微的变化感知病人五脏六腑以及全身的状况。

　　北京中医药大学基础医学院方剂教研室副教授杨桢：随着现代医学的发展，我们在临床诊疗过程中对脉诊的重视程度已不如从前，尤其是在一些三甲医院，基本是靠现代仪器来进行辅助诊断。脉诊作为中医四诊中的重要组成部分，其存在并且延续下来，必定有其合理性及生命力，这值得我们反思。

　　广大医务工作者，尤其是临床一线的医生要重视脉诊，学习脉诊，运用脉诊。有时候患者的脉象与身体异常变化并不同步，有可能滞后或者提前，这就要求我们要根据自己的经验来进一步判断，指导辨证。曾接诊一位青少年患者，询问病情及诊脉后发觉其脉象有异常，就嘱咐其进行心肌酶检测，结果为阳性指标并收入院。通过这个实例，我们可以看出准确运用脉诊来服务于临床诊疗是十分重要的。

　　用脉：脉证结合，四诊合参

　　中日友好医院心血管科主任医师贾海忠：通过脉象进行诊疗固然重要，但我们决不能把脉象神化，中医还是要讲究四诊合参。我在临床中观察到，很多心血管疾病的患者都有左寸脉弱的表现，可以说左寸脉弱提示有心气不足的可能，但并不是所有心脏病患者都是这样的脉象；当然，也不能单凭摸到弦脉来判断患者是否患高血压病。曾有一名孕妇被送到急诊，当时我摸她的脉，非常细、非常弱，但血压却很高。可见脉象与疾病之间并无专属性，一般不能用某种脉象来判断某个疾病，所以我们在诊疗中需要脉证结合，四诊合参，这样才能提高临床疗效。

　　赵进喜：《素问·脉要精微论》云：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”文章指出诊脉的最佳条件。但实际上我们只能遵照其“虚静”的精神，不可能都在平旦看病。其实，症状也好，脉象也好，都会受到多种因素的影响，如药物、季节、情绪等。《内经》中有关四时之脉的论述，“天地之气，生长于春夏，收藏于秋冬。人与天地同气也，阳气生长，则脉浮升，阴气收藏，则脉沉降。”古人已经认识到这个问题。在临床中，脉与疾病的关系十分复杂，我们需要四诊合参，才能对病情有更全面的了解，对病机有更准确的认识，进而处方用药。

　　杨桢：脉诊要与其他诊法相结合。中医一直在讲“脉证从舍”的问题，到底是从脉还是从证呢？其实我觉得无论从脉还是从证都是正确的，但是舍证舍脉不可以，哪一个都是客观存在的。我们获得的正确信息越多，辨证就越准确，疗效就越好，所以应综合分析脉、证的原因和机理后予以诊治。

　　学脉：读经典，参名师，勤实践

　　赵进喜：“脉理精微，其体难辨，心中易了，指下难明。”要想学好脉学，掌握脉诊要领，首先要重视对脉理的学习，掌握全面的脉诊理论。要达到“指下明了”，须先做到“心中了了”。只有深刻理解脉象的形成，掌握正确的诊脉方法，将脉理熟记于心，在临床中方能运用自如。

　　古代医家非常崇尚撰写脉案，通过脉案进而分析出其病因、病机、病位、症状、病势及下一步处方用药等，这不失为好的学习方法。中医个体化差异非常明显，这其中的差异，不仅仅是病人病情的差异，也指医生辨证的差异。此外，多参名师，勤于思考，善于总结，也是一个重要思路。

　　贾海忠：脉学是中医的精华，但是学习脉诊的过程是非常艰难的。我们手指的灵敏度不同，感受到的脉体变化是不一样的，因此临床上常见同一个病人的脉象，不同大夫的体会是不同的。诊脉时要考虑到各种因素对脉象的影响，比如药物的作用、情绪的影响。

　　大家无论是在临床各科实习，还是在专科进行临床实践，都不能忽视脉诊，要不断地通过比较方法学习脉诊。久而久之，就会有所体会，如吴鞠通所言“进与病谋，退与心谋，十月春秋，然后有得”。