规范化疼痛处理原则 疼痛的诊断及评估

一、疼痛的规范化处理原则

　　规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应 ， 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。

　　规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 <3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数 <3 次； 24 小时内需要解救药的次数 <3 次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。

　　治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

　　要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。

二、疼痛的诊断及评估

　　1. 掌握正确的评估方法

　　疼痛 = 第五生命体征，将疼痛视为第五生命体征体现了对疼痛治疗的高度重视。临床上对疾病的评价和记录要求客观、准确、直观。便捷。对患者的初始评价内容包括：

　　(1) 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响。

　　(2) 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史。

　　(3) 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况。

　　(4) 有目的地进行体格检查。

　　(5) 疼痛程度评估。

　　由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是叙述自身疼痛的专家。任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。

　　2. 定期再评价

　　关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度、以及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依从性。如果患者接受强阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、多处方等，以防止药物的不良应用。必要时可请专家协助鉴别。而严格实施阿片类药物治疗与管理原则往往可以避免此类事件的发生。

三、疼痛采取有效的治疗方法

　　包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考国内专家制定的以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。

　　辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于 α 2 肾上腺素能受体的药物以及作用于 NMDA 受体的药物。对于癌痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三阶梯镇痛原则。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。

四、疼痛药物治疗的基本原则

　　1. 选择适当的镇痛药物和剂量

　　选择适当药物是基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。如癌痛属长期治疗计划，应按世界卫生组织 (WHO) 的三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。应按疼痛强度分别给予相应阶梯的药物，如轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。

　　2. 选择给药途径

　　WHO 最初制定的首选途径为口服给药，近年来出现了芬太尼透皮贴剂等新剂型，因此目前我们认为应改为以无创给药为首选途径。此类方法简单，易于掌握，患者愿意接受，是药物治疗的首选给药途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的患者可经舌下含化或经直肠给药。对于经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射给药；全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

　　3. 制定适当的给药间期

　　根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，不仅可能提高药物的镇痛疗效，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用可在给药后 1 小时出现， 2 ～ 3 小时达高峰，可持续 12 小时；而静脉给，可在 5 分钟内起效，持续 1 ～ 2 小时。治疗持续性疼痛，定时给约是非常重要的，如芬太尼透皮贴剂的镇痛作用可在给药后 6 ～ 12 小日；／出现，持续 72 小时。因此每三天给药一次即可。

　　4. 调整药物剂量

　　在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。如果突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可能存在药物剂量不足。此时可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的 25% ～ 50% ，最多不超过 100% ，以防各种不良反应造成的危害。对于因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，有必要进行渐进性镇痛药物剂量下调，一般每天可减少 25% ～ 50% ，但首先应在保证镇痛良好的基础上调整。当出现严重不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药 1 ～ 2 次，再将剂量减少 50% ～ 70% ，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。