肝移植术前需要做那些准备 术后怎么复查

一、肝移植手术的适应症

　　以上我们了解了国内外肝移植的现状，那么，到底什么样的病人需要做肝移植呢？原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6-12个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应症。起初肝移植仅是一个挽救生命的过程，而现在，随着外科技术的不断发展、新型免疫抑制剂的应用和临床经验的不断积累，肝移植围手术期并发症和死亡率显著下降，术后存活率和存活时间不断提高。因此，肝脏病变所产生的症状导致患者的生存质量严重下降时，也成为肝移植的主要适应症之一。

　　近年来原位肝移植所治疗的疾病病种不断扩大，迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。随着肝移植经验的增加，移植的禁忌证也在不断地减少。许多原先认为的绝对禁忌证现在变成了相对禁忌证，而许多相对禁忌证，现在反而成了适应证。

二、肝移植手术禁忌和术前准备

　　手术禁忌症

　　绝对禁忌证

　　一般来说，有以下情况的患者不宜做肝移植：肝外存在难以根治的恶性肿瘤；存在难于控制的感染；难以戒除的酗酒或吸毒者；患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变；有难以控制的心理变态或精神疾病。

　　相对禁忌证

　　此外，有以下情况的患者目前一般来说做肝移植还要慎重考虑：年龄65 岁以上者；门静脉或肠系膜上静脉血栓者；来自于胆道系统的败血症；以往有精神病史或药物滥用史。

　　术前准备

　　所以，当患者首次前往移植中心求诊还未被列入肝移植受者名单之前，必须接受全面的医学评估。对肝移植候选受者的评估涉及到患者的社会心理、经济状况、全身情况、其他疾病对肝移植受体的影响、患者肝脏病变程度及对机体的影响等诸多方面。肝移植候选受者除了要有肝移植的指征，同时也要具备良好的社会心理素质和经济保障，此外，还需要对那些可能在围手术期以及肝移植后影响患者预后的一些疾病和并发症进行重点评估，如食道胃底静脉曲张、肝细胞肝癌、门静脉血栓、心肺肾疾病等等。

三、肝移植术前检查

　　肝移植术前全身性系统检查主要是对心、肺、肾等重要脏器功能的评估，心理精神状态的评估，营养状况评估以及感染性疾病评估。具体来说可以分为常规检查、特殊检查和个体化检查这三类。

　　常规检查主要有血液、尿液、粪便、痰液检查，以及胸部X线平片、心电图、腹部B超检查。

　　特殊检查主要有肝脏彩色超声和腹部磁共振或CT血管成像（了解门静脉、肝动脉、肝静脉和下腔静脉的解剖和血流情况），以及胆道系统的磁共振成像（了解肝内外胆道的解剖结构）。

　　个体化检查主要是根据初步检查的结果决定是否进行更深入的检查，如乙肝患者加作HBV-DNA和病毒耐药变异株的检查；原有心肺疾患者选择性加作肺功能测定、超声心动图、冠脉造影、24小时动态心电图等。

　　肝癌患者肝移植需要的检查：

　　此外对于肝癌患者，肝移植是最佳的治疗手段，因为肝移植能最大限度的切除肿瘤及硬化的肝脏，从根本上消除肝癌产生的土壤；同时可避免出现肝切除术后肝功能衰竭等严重的并发症。但其面临的最大问题仍是移植术后的肿瘤复发。一般认为移植后肿瘤复发的原因是手术时肝外已存在常规方法检查不出的转移灶或手术操作造成的肿瘤细胞进入血循环。因此，肝肿瘤患者在肝移植前必须进行系统全面的检查，排除肝外转移灶的存在以及多原发肿瘤的可能。

　　首先是全面的体格检查和包括 AFP，CA19-9等的血清肿瘤标志物检查；其次是全面的影像学检查，如胸部平片及CT 扫描排除肺转移及肺部原发肿瘤，头颅CT或MRI扫描排除脑转移及脑原发肿瘤，同位素骨扫描排除肿瘤骨转移，腹部CT，MRI扫描观察有无腹腔淋巴结转移及血管受侵犯；最后根据病史及检查结果选择进一步检查。此外，PET－CT可以一次性完成全身扫描，使患者在一次检查过程中对全身各个组织器官进行详细的筛查，有助于发现除了原发肿瘤之外全身其他部位的转移，较 CT 及MRI 有更高的敏感性和准确性，也克服了全身核素骨扫描图像对除了骨组织以外的其他组织无法提供病变信息的不足，在肝移植术前评估中起着越来越重要的作用，部分患者因此改变了诊断分期及相应的治疗计划。

四、肝移植手术后的复查

　　术后复查

　　肝移植术后围手术期中，完善的检查必不可少，能使医生对患者术后各阶段恢复情况作出全面深入的了解并正确指导治疗。通常术后的化验和检查包括如下一些内容：

　　生命体征：包括体温、血压、脉搏、呼吸的定时测定，必要时还会测定中心静脉压、肺动脉压等，随着患者病情恢复逐渐简化。

　　尿、粪常规和培养：每周测定1～2次。

　　血常规、电解质和肝、肾功能：至少每日检查1次，恢复正常后每周检查2次。

　　凝血功能检查：治疗早期每天检查1次，恢复正常后可每周检查1～2次。

　　免疫抑制剂血药浓度监测：每日早晨测定1次。待血药浓度基本稳定且达到理想水平后，可每周检查1次。

　　肝炎病毒检测：常规测定乙肝二对半，丙肝病毒抗体，以及乙肝、丙肝病毒DNA 复制情况。术后1周内进行首次检查，以后根据情况定期复查。

　　巨细胞病毒、EB 病毒检测：免疫抑制治疗期间每2～4周测定1次。

　　血氨检查：患者出现神志和精神改变时及时测定并连续观察，平时每周1次。血培养：当怀疑全身感染时检查并进行抗生素药物敏感试验，指导抗生素应用。

　　引流物、分泌物细菌培养和真菌检测：每周1次，当怀疑感染应随时复查。

　　胸部X线片：早期每周1～2次床旁胸片，呼吸功能稳定后每2周1次，当怀疑肺部病变时随时检查。

　　超声检查：术后一周内每日1次床旁彩超，连续多次结果正常后可改为每2～4周复查1次。超声检查可以在病人完全没有痛苦的情况下帮助移植医生了解患者有无胸水、腹水、新肝大小和质地、血管和胆道吻合口是否通畅。手术后一周内往往是出血、血栓和排异反应等并发症高发的时段，利用彩超往往可以在病人出现不适症状之前及时发现异常，并及时处理。

　　肝穿刺活检：若怀疑肝脏发生排斥反应可能，应做肝穿刺病理学活组织检查。它是诊断移植肝脏是否发生排斥的金标准，以便及时发现和治疗。正常情况下，患者肝功能的各项生化指标平行下降, 术后3～4周左右可以恢复到正常，这是移植成功的表现。一旦发生感染、排异、血管和胆道并发症时，肝功能的恢复往往需要更长的时间。