膀胱切除是大手术吗 膀胱切除的手术步骤

一、膀胱切除如何防止复发

　　1、术后谨防产生吻合口瘘

　　回肠膀胱术和部分膀胱切除术，吻合口都存在着瘘的可能。换句话说就是对接的切缘愈合不良，尿液漏至腹腔。这是较为常见的术后合并症之一。一旦发生，需要很长时间才能愈合。个别严重的病例，还需重新手术。

　　2、尽早发现瘘

　　1)部分膀胱切除的病人要观察冲洗的入量和出量，如果引出的液体量少于、等于冲洗的入量或多于量在400ml以内，都要高度怀疑瘘的发生。

　　2)腹腔引流管的目的是引出腹腔内液体，引出的量术后会逐渐减少，如果引流量突然增多且呈尿的淡黄色则很有可能发生瘘。

　　3)瘘的病人常伴有发热症状。

　　3、瘘的预防和处理

　　如果引流不通，膀胱内的液体量多，压力和容积超过一定限度，就会影响吻合口的愈合。一旦发生瘘，医生通过仔细检查后决定保守治疗还是再行手术。保守治疗就是通过采取加强营养等方法，促进愈合。但有一部分人最后还是需要再次手术。

　　加强营养和保持膀胱内引流管的通畅是术后防瘘的有效手段。术前要纠正营养不良，手术排气后在加强饮食营养的同时，有时需要静脉补充营养(输入白蛋白等)。

二、膀胱切除的检测

　　1、常规检查

　　对尿液离心后在高倍显微镜下寻找红细胞，以判断血尿的存在。此为诊断隐性血尿的唯一办法，简单易行，利用此方法可发现早期膀胱癌患者，也可作为高危人群的常规检查项目。

　　2、尿脱落细胞检查

　　是一种简单易行又无创伤的检查方法，对膀胱癌的诊断有重要价值，膀胱癌病人约85%尿脱落细胞检查可呈阳性。

　　3 、X线造影检查

　　通过造影可了解膀胱充盈情况和肿瘤浸润的范围、深度。结合肾盂和输尿管造影可了解是否肾积水、输尿管浸润及浸润的程度等。

　　4、膀胱镜

　　可以直接看到癌肿的生长部位、大小、数目、形状、有无蒂、浸润范围，是否合并出血。

　　5 、B超检查

　　通过使膀胱充盈、膀胱壁粘膜充分伸展，B超可以测量出肿瘤的大小、位置以及粘膜浸润的程度。如果是经直肠超声扫描，则能显示肿瘤基底部膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的肿块回声，可依此确定膀胱肿瘤的范围。

　　6 、CT检查

　　当膀胱肿瘤组织向腔内或壁外生长及出现转移时，CT成像可充分显示其形状、大小，准确率在80%左右。此表现对膀胱癌的分期有一定的帮助。

三、膀胱切除是不是大手术

膀胱切除是大手术，因此要格外注意：

　　1、膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，近年来发病率明显上升，好发年龄在50～70岁，男女比例为4：1。

　　2、肉眼﹑血尿﹑膀胱刺激症是主要临床症状。

　　3、90%的膀胱癌为移行上皮癌，少数为鳞癌﹑腺癌。

　　4、局部多次复发是膀胱癌复发特征，远处转移多见肝﹑脏﹑肺﹑骨等。

　　5、由于膀胱的解剖特点，对膀胱癌的局部治疗容易顺利完成，所以有效全身治疗防止膀胱癌复发转移是临床治疗学的重点，综合治疗可使多数早期膀胱癌获得长期生存。

　　6、膀胱癌是全身疾病的局部表现，早期发现﹑综合治疗﹑特异性抗癌﹑全身用药﹑个体化治疗是治疗膀胱癌的基本原则，应贯穿于治疗始终。

　　7、做好术后患者护理工作，每日清洁消毒局部创面﹑保持排尿通畅﹑防止尿道感染﹑积极锻炼排尿功能，遇到排尿困难时及时住院，积极处理。

　　8、头2年每3月复查一次B超﹑尿常规﹑CT，必要时作膀胱镜检查。

　　9、在制定治疗方案时应详尽了解患者病情，包括放疗剂量﹑手术时间﹑排尿功能等制定并实施科学有效的治疗方案，大部分膀胱癌患者可获得理想的远期疗效。

　　10、预后与临床分期﹑肿瘤分类﹑是否为多发性肿瘤﹑组织学分级以及是否有梗阻性尿道路病变有关，不同分期5年生存率分别为T1期为63%;T2期为21%;T3期为10%;T4期为0%。

四、膀胱切除的手术步骤

　　1.体位　头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。

　　2.切口、显露　下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺。

　　3.探查腹腔　切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移;有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。

　　4.切断输尿管　在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除(因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短)。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。

　　5.分离膀胱　继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。

　　6.切断尿道　将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。

　　7.局部清除　将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结(髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结)一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条;如仍不止，可留置纱布塞条。

　　8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术(方法见肠膀胱扩大术)。

　　9.引流、缝合　在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合。