国内三级综合医院医疗服务能力指南出台

10月18日，国家卫生计生委办公厅《关于印发三级综合医院医疗服务能力指南(2016年版)的通知》(国卫办医函〔2016〕936号，下称《指南》)公布，至此，征求了两年意见的《指南》终于见到了“庐山真面目”，一个新时期的三级综合医院要办成啥样子也有了一个明确的标尺。

作为国家卫生计生委，进一步完善医疗服务体系，推动构建分级诊疗模式，控制大型公立医院规模也似乎有了一个“工具”。那么，关于这个正文长达104页的《指南》又有那些关注焦点呢?笔者带您一起看看。

1.那个“死亡率”标准还在不在？

2014年8月，国家卫生计生委下发了一个《二、三级综合医院医疗服务能力标准》征求意见稿，其中，规定三级综合医院住院患者死亡率≤0.8%、住院手术死亡率≤1.4‰;二级医院住院患者死亡率不高于4.0‰、住院手术死亡率不高于0.28‰。

征求意见稿一挂网，即引发了广泛争议。普遍一直认为：死亡率易给医院压力，质疑有两点：一是各医院患者构成不同，怎能一刀切?而且口碑越好的大医院，就拥有越多的危急重症病患，医院控制不了死亡。建议“与其控制死亡率 不如规范诊疗过程”;二是如果用“死亡率”评价医院服务水平，会使医院拒收危急重症，不敢救人。国家卫计委回应：死亡率是引导性的，不是强制性指标。专家建议参考指标不应写入医院服务能力标准，并提出医院将无治疗价值的患者引导至临终关怀医院。

那么这次出台的《指南》是否还有这个指标呢?笔者给予了“重点”关注，结果是在“服务质量 ”方面，有四个指标：(1)年医院感染发生率≤10.0% ，漏报率≤10.0%。(2)年重症医学科(含所有专业 icu)病死率。(3)年入院诊断与出院诊断符合率。(4)年手术前诊断与术后病理诊断符合率。 (1)为全国范围参考指标，(2)(3)(4)可通过电子病历系统导出指标进行测算。保留了“年重症医学科病死率”，但没用具体数值。

2.指标导向更加明晰

一是《指南》更加注重大型综合医院手术能力与急危重症救治能力。在床位规模只提出两项指标，一个是“外科床位数占医院实际开放床位数比例” ≥30%。 一个是“重症医学科(含所有专业 icu)的床位数占医院 实际开放床位数比例” 2%-8%。在“工作负荷”项同时提出“年外科手术人次占外科出院人次比例”≥65%，微创手术占外科手术比例≥30%(微创手术：是指利用腹腔镜、胸腔镜、关节镜等现代医 疗器械及相关设备进行的手术)，年床位使用率控制在 93%-97%。

二是科室设置有意关注了目前短线科室和康复。在一级诊疗科目中，明确必须设立儿科、康复医学科，有条件的可以设立小儿外科。在一级科室内科中，明确可提供属于二级诊疗科目“老年病科”相对应的专科医疗服务。在“妇产科”明确可提供生殖健康与不孕症科、优生学科等二级诊疗科目相对应的专科医疗服务。

三是突出加强“远程医疗 ”。要求要设立专门部门对远程医疗业务和信息平台进行管理。加强远程医疗信息平台建设与管理，逐步实现可追溯、可监控、可统计的全过程管理。按照卫生计生部门有关要求，开放卫生信息统计数据接口，定期上报统计数据信息。

四是将“临床路径”指标专项列出，着力推进临床路径管理的意味很浓。《指南》认为，临床路径是一种诊疗标准化方法，它以缩短年出院患者平均住院日，合理支付医疗费用为特征。临床路径的应用，对医院提高医护质量，降低医疗费用，缩短住院天数，提高三级医院的服务能力，具有重要的意义。用了比较大的篇幅，对临床各科189中病的“临床路径单病种年出院患者平均住院日”给出了参考值，如自发性气胸 ≤8，慢性肺原性心脏病 ≤23 ，肝硬化腹水 ≤12 ，脑出血 ≤14 等。

3.用了主篇幅详细对临床医疗和医技服务能力给出了“标尺”

《指南》正文104页，而从第6页到78页全部都是讲“临床专科医疗服务能力”的，涵盖17个一级学科，从78页到93页明确规制了主要医技科室服务能力，包括药学、检验、病理、医学影像4个科室。《指南》认为，临床专科医疗服务能力是三级综合医院核心竞争力，反映医院的整体能力水平和学术地位。《指南》将临床专科医疗服务能力标准分为基本标准和推荐标准。基本标准为临床专科应当达到的基础能力要求;推荐标准是鼓励临床专科提升能力后达到的要求，是临床专科建设发展的方向指引。

4.两个指标值得商榷

一是在“人力资源”项，提出卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.2：1 ，护理岗位人员与实际开放床位之比≥0.4：1。在目前大型医院医务人员配置不足，“过劳死”现象频发，患者对医疗服务满意度不高，医患关系紧张，暴力伤医不断的严峻形势下，这个配置还是显得过低。

二是规定收治病种数量≥2000 种 (以第一诊断的 icd-10 编 104 码前 4 位汇总计算)，笔者不太清楚按照这个方法总共有多少病种，是否因为有这个不少于2000种的数量要求而鼓励三级综合医院收治更多的“小病”?