十二指肠憩室该如何治疗 引起十二指肠憩室的重要原因

一、十二指肠憩室病因

　　1、发病原因

　　憩室产生的确切原因尚不清楚，多认是先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱。在肠内突然高压或长期持续或反复的压力增高时，肠壁薄弱处，肠壁黏膜及黏膜下层组织脱出而形成憩室。亦可由于肠壁外炎症组织所形成粘连瘢痕的牵导致憩室的发生。因此不同类型的憩室，其产生原因也有所不同。

　　1).先天性憩室

　　少见，是先天性发育异常，出生时即存在。憩室壁的结构包括肠黏膜、黏膜下层及肌层，与正常肠壁完全相同，又称为真性憩室。

　　2).原发性憩室

　　因部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，由于肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室，此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱。

　　3).继发性憩室

　　多是因为十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎粘连牵拉所致，故均发生在十二指肠的第1部。又称为假性憩室。

　　2、发病机制

　　1).好发部位

　　十二指肠憩室以单发性多见，多发性的很少。原发性憩室的70%位于十二指肠的第二部，20%的憩室位于十二指肠的第3部，10%位于第4部。继发性憩室则多在十二指肠的第1部。约85%憩室位于十二指肠第二部内侧壁，其中绝大部分又位于乳头附近。由于憩室与穿过十二指肠内侧缘的血管和胆总管密切相关，因此认为十二指肠憩室系由肠壁经过这一弱点逐渐向外突出所致。此处憩室多位于胰腺表面或胰腺后面，甚至嵌入胰腺组织中。常因此可引起梗阻，产生胆管炎及胰腺炎等并发症。

　　2).病理改变

　　憩室的大小、形态各异，依其解剖位置，肠内压力影响及产生憩室的时间长短有关。一般为0.5～10cm大小，形状可呈圆形、椭圆形或管状等。憩室颈部大小与症状的产生有关，颈部开口较宽者，憩室的内容物容易引流出来，可以长时间无症状发生;如开口狭小，或因炎症反应导致开口狭小、憩室增大，则肠内容或食物进入憩室后滞留其中，致食物残渣腐败，细菌感染产生憩室炎、肠石和其他并发症。

二、十二指肠憩室有哪些症状

　　一、症状

　　依靠胃肠钡餐检查，一些较小而隐蔽的憩室，尚需在低张十二指肠造影时始能发现。

　　十二指肠憩室没有典型的临床症状，仅于X线钡剂检查，纤维内窥镜检查，剖腹探查或尸检的偶然发现。憩室的大小与症状程度不呈正相关。当憩室并发炎症时，可出现上腹部不适，右上腹或脐周疼痛、恶心、呕吐、打呃、腹胀、腹泻甚至呕血和便血等消化道症状。腹泻可能是影响胰腺功能或憩室内细菌过度繁殖所致吸收不良。若憩室穿孔可引起腹膜炎症状，嵌入胰腺的穿孔，疼痛剧烈可引起急性胰腺炎的症状，血、尿淀粉酶增高。若憩室压迫胆总管时可以出现胆管梗阻、发热、黄疸、上腹胀等症状。若在上腹偏右固定于憩室区有局限性深压痛，可提示憩室有慢性炎症存在。

　　二、诊断

　　由于十二指肠憩室无典型症状，临床难以作出正确诊断，即使因并发症而产生一些症状，也常与溃疡病、胆道疾病和胰腺炎的临床症状相混淆而不易鉴别。十二指肠憩室的确诊，须仔细排除可引起相应症状及体征的其他疾病，并有赖于X线检查、十二指肠镜和胆道造影等检查加以证实。

三、十二指肠憩室应该做哪些检查

　　1、X线钡餐检查

　　可发现十二指肠憩室，表现为突出于肠壁的袋状龛影，轮廓整齐、清晰，边缘光滑，加压后可见龛影中有黏膜纹理延续到十二指肠，有的龛影在钡剂排空后见到，为憩室腔内残留的钡剂阴影。较大的憩室，颈部较宽，在憩室内有时可见气液面。当憩室周围肠黏膜皱襞增粗，轮廓不整齐，局部有激惹征象或憩室排空延长，或有限局性压痛，可认为是憩室炎的表现，如憩室固定不能移动，是有憩室周围炎的表现。

　　继发性十二指肠憩室，常伴有十二指肠球部不规则变形并有肠管增宽阴影。

　　当憩室较小或颈部狭窄，其开口部常被肠黏膜皱襞掩盖，或憩室内充满大量食物残渣，而不易发现憩室的存在，如有少量钡剂进入憩室或可见一完整或不完整的环影。用低张十二指肠X线钡剂造影可增加憩室的发现率。

　　2.纤维十二指肠镜检查

　　除可发现憩室的开口外，尚可了解憩室与十二指肠乳头的关系，为决定手术方案提供依据。

　　3.胆道造影

　　可用静脉胆道造影、经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行胆道造影(ERCP)等方法检查，以了解憩室与胆管、胰管之间的关系，对外科治疗方法的选择有参考意义。一般憩室与胆、胰管的关系可有①胆、胰管开口于憩室底部;②胆、胰管开口于憩室侧壁或颈部等 。这些胆、胰的异常开口常伴有Oddi括约肌的功能不正常，因而容易引起憩室内容物的逆流或梗阻而导致胆管炎或胰腺炎。

四、十二指肠憩室一般治疗方法

　　1、非手术治疗

　　包括调节饮食，适当休息，给予抗酸剂和解痉挛药物，利用体位引流以助憩室内容物的排空，减少淤积，应用抗生素和胃管减压等，一般症状可以缓解或消褪。通过非手术治疗无效，或并有严重并发症如出血、梗阻等而未能发现其他病变时，方可考虑手术治疗。

　　2.手术治疗

　　手术切除憩室为理想的治疗，但十二指肠憩室壁较薄弱，粘连紧密，剥离时易撕破，憩室位于胰腺头部者，分离时出血多并易损伤胰腺及胆、胰管等，故手术方式必须慎重选择，不应草率从事。手术原则是切除和治疗憩室并发症。　(一)治疗原则　没有症状的十二指肠憩室毋需治疗。有一定的临床症状而无其他的病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。

　　(1)手术适应证：

　　十二指肠憩室有下列情况可考虑手术：①憩室颈部狭小，憩室内容物潴留，排空障碍，有憩室炎的明显症状，反复进行内科治疗而无效者;②憩室并有出血、穿孔或形成脓肿者;③憩室巨大、胀满使胆总管或胰管受压、梗阻以及胆、胰管异常开口于憩室内，引起胆、胰系统病变者。④憩室内有息肉、肿瘤、寄生虫等性质不能明确者。

　　(2)术前准备：

　　除按一般胃肠手术前准备外应先了解憩室的部位以及与周围器官的关系，准确的定位有利于术中探查和术式的选择，上消化道X线造影应摄左前斜位和右前斜位片以判断憩室在十二指肠内前侧或内后侧、与胰腺实质和胆道走行关系、憩室开口与十二指肠乳头的关系。位于降部内侧的憩室最好术前行内镜及胆道造影检查，了解憩室与十二指肠乳头及与胆管的关系，一定要插胃管，必要时术中可经胃管注入空气，使憩室充气，便于显示憩室存在的位置。

　　(3)常用手术方法：

　　手术中显露憩室有不同途径，依憩室部位而定，位于十二指肠第三、四部的憩室，应将横结肠系膜切开，可显露憩室;在十二指肠降部内前侧的憩室，应解剖降部内前缘;在降部内后侧憩室，应切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠向左前方翻转以显露憩室。