二尖瓣修复进入多元化微创时代

　　心脏瓣膜外科的发展历史可追溯至20世纪20年代。1912年，蒂菲耶（Tuffier）用手指通过升主动脉分离主动脉瓣狭窄成功。1949年，贝利（Bailey）施行二尖瓣狭窄闭式扩张分离术成功，并获得了广泛推广与应用。1953年，吉本（Gibbon）等研究人工心肺机成功后，心脏瓣膜病的直视手术获得了临床应用和快速发展。70年代初期，卡彭蒂耶（Capentier）等报告了二尖瓣修复手术方法，提高了心脏瓣膜病治疗效果。

　　我国二尖瓣退行性病变发生率日益上升，二尖瓣修复手术也普遍开展。近年来，医用手术器械发展，外科手术技术精化，围术期处理改善，微创心脏瓣膜手术逐渐进步。让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的治疗效果，是外科医生永恒的追求。微创即尽可能减少手术对机体的损伤、保护机体组织、减少局部和全身炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。

　　2016年的美国胸外科学会（AATS）年会于5月14日-18日在美国巴尔的摩举行。AATS是国际胸外科领域最权威的学术组织之一。今年会议有关二尖瓣修复微创技术进展的内容主要集中于机器人手术、经导管介入治疗以及经心尖二尖瓣修复等。

　　机器人辅助手术

　　手术机器人达·芬奇（daVinci）系统最早是美国军方高级研究项目（DARPA），目的在于处置远距离战伤手术。1999年美国“直觉外科”（Intuitive Surgical）公司从军方获得专利，从而研制出机器人辅助微创外科手术系统（MIS），2000年获得美国食品和药物管理局（FDA）批准应用于临床。其名字daVinci来源于文艺复兴时期的科学家、发明家和画家。

　　机器人辅助二尖瓣手术代表了二尖瓣手术的最小创伤外科治疗方法，但一直以来，人们认为其技术较为复杂并质疑其有效性，因此，机器人手术在二尖瓣病变治疗中的应用仍然有限。来自美国克利夫兰医学中心的吉利诺夫（Marc Gillinov）教授介绍了其团队连续使用机器人辅助二尖瓣手术治疗1000例患者的临床预后。

　　1000例患者中，有992例实施了二尖瓣成形，5例实施了二尖瓣置换。术中修补后心脏彩超证明99%的成形患者术后反流在1+程度或更轻微；出院前超声证实98%的二尖瓣反流程度为1+或更轻微。仅有19例患者术中转正中开胸（1.9%），开胸原因包括处理残余反流（n=7）、出血（n=5）、外科暴露不佳（n=4）、心肌缺血（n=1）、主动脉瓣损伤（n=1）和主动脉夹层（n=1）。手术风险方面，院内死亡1例（0.1%）、卒中14例（1.4%）。卒中风险从前500例的2%（10例）逐渐减少到后500例的0.8%（4例）。倚赖于经验积累，随着时间增加，心肌缺血和体外循环（P<0.0001）、输血发生率（P=0.003）、重症监护病房（ICU）和院内停留时间（P<0.05）都显著减少。手术的安全性和有效性则保持稳定不变。

　　因此，机器人辅助二尖瓣手术具有非常低的手术死亡率和较高的修复成功率。严格的患者选择和不断积累的手术经验改善了患者的临床预后和手术效率。

　　经股动脉二尖瓣重建

　　1992年，安德森（Anderson）等率先报告了在动物模型上进行的经皮人工主动脉瓣置入实验研究。2000年，邦赫费尔（Bonhoeffer）等报告了第一例使用带瓣支架成功进行的肺动脉瓣置换，该例手术取得满意临床效果，开创了经导管瓣膜置换的新时代。2002年，克里比耶（Cribier）等首先报告了第一例人体经皮主动脉瓣置换（TAVR）病例，使得经导管瓣膜置换术得到认可。近年来，随着介入器械的不断完善和相关经验的积累，经导管瓣膜修复技术得到了飞速发展。

　　登蒂（Paolo Denti）等在本届年会上报告了他们的多中心研究结果。从2013年2月至2015年8月，研究从欧洲的6个临床中心选入45例继发性显著二尖瓣反流的高危患者，利用Cardioband装置经股动脉行二尖瓣修复手术。95.6%的患者（43/45）手术获得成功（Cardioband置入成功且出院时二尖瓣反流≤2+）。Cardioband顺利置入后，可以观察到间隔-后壁（septo-lateral）直径平均减少20%（P<0.01）。30天死亡率为4.4%（判定与Cardioband装置无关）。12个月随访时（n=20），71%患者心功能改善为NYHAⅠ--Ⅱ级，生活质量显著提高[明尼苏达心衰生活质量评分（MLWHFQ）从38到19，P<0.01;6分钟步行实验从256米增加到386米，P<0.05]，95%的患者（n=19/20）二尖瓣反流≤2+。

　　这项研究表明，经股动脉二尖瓣重建手术可以显著减少高危患者的二尖瓣反流量，且二尖瓣反流程度稳定减少并保持到术后12个月。

　　超声引导下经心尖人工腱索置入修复二尖瓣

　　二尖瓣微创修复技术的另一个领域是超声引导下经心尖置入人工腱索。这是心血管领域杂交手术的一种。杂交手术是一种集外科传统手术与介入技术特点为一体的混合技术，它创伤小、安全，治疗效果好。与传统外科手术相比，不用体外循环，心脏不停跳，可以减少相关伤害，因而更安全，且伤口较小、更美观。经心尖不停跳置入人工键索修复二尖瓣（TOP-MINI）是一项创新性微创手术，用于治疗退行性病变（二尖瓣脱垂或不规则运动）导致的反流。

　　来自意大利帕多瓦大学的科利（AndreaColli）报道了其团队的单中心研究，目的在于展示接受TOP-MINI治疗患者的临床预后。研究者从所在机构的数据库获得患者随访1年的超声结果和临床结局。不良事件依据最近出版的二尖瓣学术研究联合组织（MVARC）共识来进行分析。

　　从2013年11月到2015年9月，连续75例有症状的中重度或重度二尖瓣反流且手术风险较高的患者接受了TOP-MINI手术。数据包含所有患者30天随访结果，56例随访至6个月，32例随访至1年。中位年龄为71岁，中位胸外科医师学会（STS）评分为1.11%，66例（88%）累及后瓣叶，6例（8%）累及前瓣叶，3例（4%）累及双瓣叶。22例（29%）置入3根腱索，34例（45%）置入4根，13例（18%）置入5根，5例（7%）置入6根，1例（1%）置入8根。

　　技术成功率为99%（n=74）。30天随访，手术成功率为94%，30天时2例（3%）死亡（1例围术期，1例非围术期）。早期结构衰败发生率为3%（n=2）。装置成功率为96%（n=72）。6个月随访时，患者成功率为96%（n=54），2名患者再次出现中度至重度二尖瓣反流并接受了外科二尖瓣置换手术。12个月随访时，患者成功率为97%（n=31），1例（3%）再次出现中度至重度二尖瓣反流，但是其临床状态良好、手术风险较高（STS9%），因此并没有再次手术。

　　这项研究表明，经心尖不停跳超声引导下二尖瓣修复是安全的。早期和长期生存率良好。从TOP-MINI获得的二尖瓣反流纠正能带来良好临床预后和心脏超声结果。总之，机器人技术、经皮二尖瓣修复和经心尖置入人工腱索的杂交手术均展示出可行性、安全性和有效性，能够改善危重患者的临床预后。远期疗效尤待大规模临床试验验证。目前应该在掌握严格适应证的基础上，仅在有相关经验的大型心脏中心开展。但相信随着技术成熟以及器材更新，以上技术可以使瓣膜疾病治疗发生革命性改革，同时也使更多瓣膜疾病患者获益。