时间啊,就是卒中病人的大脑

2017-05-18 11:07 来源:网友分享

  “与时间赛跑”是被写入缺血性脑卒中治疗指南的共识。中国卒中学会常务副会长、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授指出,发病3小时内采取溶栓治疗是急性缺血性卒中最有效的治疗措施,可大幅降低致死率和致残率。

  为了争分夺秒抢时间,北京天坛医院在两年前组建了“急诊溶栓绿色通道”团队。他们必须24小时待命,必备“快速计算时间”的看家技能,提供“一站式”全程陪护,拥有拍ct、做核磁的优先特权,他们有时比患者家属还要“急性子”……然而,记者跟诊“绿道团队”两天后发现,即便压缩院内时间,能在3小时内获得溶栓治疗的患者,数量仍然很少。

  检查后才知几天前竟有迹象

  7月14日中午12点,刚吃完午饭,医生值班室的电话突然响了起来:来了一个要做溶栓筛查的患者!当班实习医生秋瑾挂上电话,冲向急诊室。

  患者是一名54岁的女性,姓唐,一侧手脚有些不利索,嘴角略歪斜,但神志清醒。按照绿色通道(简称绿道)的救治程序,急诊前线一旦发现疑似脑梗患者,要立即通知绿道一线的值班医生,进行初步筛查评分,秋瑾首先要做的就是这项工作。问姓名、问日期;向左看、向右看;指鼻尖、高抬腿;呲下牙、伸舌头……看似普通寻常的筛查项目,每一个都行之有因。7分钟,这是秋瑾从得到通知到作出最终评分所用的时间。

  唐阿姨症状较重,走绿道刻不容缓。“赶紧,一个家属去交钱,另一个推车跟着我走,先去做ct。”秋瑾边嘱咐患者家属,边掏出一刻不离身的值班手机,通知溶栓二线的方瑞乐大夫。个子小小的她,走路如风,一路冲在最前面,帮患者开道,同时联系影像科,保证病人一到就能做上ct。

  12点30分,ct检查结果出来,不出所料,是卒中,未出血。如按问诊时所说的9点左右发病,到现在做完必要检查,大约是3个半小时。虽然已经超出3小时最佳时期,但此时溶栓也还不算太晚。然而,匆忙赶来的方大夫在看完ct成片后却发现一个问题,栓塞部位并不像新发病灶。“你再回想一下,觉得走路不利索是今天早上才出现的吗?”这一次,唐阿姨断断续续给出了另一个答案:几天前就有迹象了,前一天出现走路问题,今早醒了觉得腿发麻、说不清话,这才来医院。

  “没办法,3个小时的窗口期超过太多,溶栓是没法做了,按照常规脑梗治疗办吧。”方大夫无奈地说。

  太多患者超过3小时才来

  又是一个当班日。7月19日早上不到7点,一阵刺耳的电话铃把秋瑾从睡梦中吵醒。顾不上洗把脸,她急匆匆赶到急诊室,患者杨阿姨已被安排在了急救推车上。

  杨阿姨今年74岁,是北京一家二甲医院的医生,3年前曾得过一次脑卒中。当天早上6点左右,杨阿姨醒来就觉得身体发麻,于是叫家人直接把她送到了天坛医院。一如其他被怀疑脑卒中的患者,杨阿姨走绿道,做完各种检查并确诊为卒中,只用了半小时左右。可能是因为对溶栓治疗较为了解,虽症状不重,杨阿姨仍希望溶栓。

  但没想到,与几天前唐阿姨几乎一样的情况发生了。ct结果显示,病灶不像是一个多小时前发作的。在方大夫一遍又一遍的询问中,杨阿姨的说法几经变化,从“前一天晚上7点头晕、8点发麻、12点没劲”,到“半夜3点出现症状”,再到“应该是半夜1点觉得不对”……问的人、说的人、听的人,全都一头雾水。

  “我想溶栓。”杨阿姨很坚持。方大夫耐心解释说:“我必须跟您说清楚,现在发病时间不能确定,我看片子不太像新病灶。溶栓最大的风险是出血,如果发病在3小时以内,出血风险大约是6%;如果超过6小时,风险会达到20%~30%。而且溶栓没有预防作用,不是这次溶掉以后就不堵了。我看您症状不算严重,只要不加重日后问题不是很大。你们衡量一下获益和风险,仔细考虑清楚。”考虑再三,杨阿姨最终还是放弃了。太多发病超过3小时就诊的患者,让方大夫十分无奈。

  时间耽误在哪儿了

  数据显示,我国每年新发卒中病人约250万,每年死于卒中的人数超过150万。对卒中患者而言,时间就等于大脑。但针对中国卒中中心联盟10万条数据的分析结果显示,整体溶栓率仅为4%。“100个病人只有4个接受溶栓,这个比例是很低的。”王拥军说。

  超出治疗“时间窗”是导致溶栓率低的重要因素之一。那么,时间都耽误在哪儿了?

  就诊时间迟。作为北京天坛医院溶栓团队的骨干,神经病学中心副主任医师方瑞乐最大的感受是,患者对卒中发病早期症状不敏感,对发病时间重要性意识不足。“很多人都说不清发病时间,刚出现症状也不在意。”

  院前交接久。浙江大学医学院附属第二医院神经内科副主任医师胡海涛说:“我们发现,院内的整体流程非常流畅,中间大概就50分钟左右。但在这之前,120急诊医生先要做一些预检,还要分配病案号,再开具后续处理。如何更有效地进行院前衔接,是日后需要改进的重点之一。”

  决定时间长。王拥军说,在“十二五”初期,院内流程要花119分钟,这大约2小时的时间基本都浪费在了没有标准谈话流程导致的签字同意延误,以及病人花钱去买药上。从个人感受来看,复旦大学附属华山医院神经内科副主任医师程忻认为,近年来,跟病人家属谈溶栓比过去容易了。但方瑞乐告诉记者,虽然有所好转,仍存在家属讨论时间较长的问题。

  抓住缺血性脑卒中发病后的3小时“急救黄金时间”,应做到早识别、早求救、早溶栓。百姓不妨记住这样一句话:言语含糊嘴角歪,胳膊不抬奔医院。王拥军强调,在送医时,建议优先选择可以进行溶栓的医院。“我感觉溶栓做得好不好,跟医院级别关系不大,很多二级医院就做得非常好。有时候,医院级别越小流程会越快。”

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