缓慢性心律失常怎么查 缓慢性心律失常如何治疗

一、缓慢性心律失常的症状有哪些

　　缓慢性心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。窦性心动过缓指窦性心律慢于每分钟60次，24小时心跳总数小干86400次。病态窦房结综合征是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合征，主要特点是心动过缓，当合并快速性室上性心律失常反复发作时称为心动过缓-心动过速综合征。房室传导阻滞是指心房向心室方向传导阻滞或心室向心房方向传导阻滞，按传导阻滞的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度传导阻滞。

　　窦性心动过缓

　　如心率不低于50次/分，不引起症状;如心率低于每分钟40次/分，常引起 心绞痛 、 心功能不全 或中枢神经系统功能障碍等症状。

　　病态窦房结综合征

　　轻者出现 头昏 、 乏力 、 失眠 、 记忆力减退 、反应迟钝等，重者可反复 晕厥 ，即阿-斯综合征发作。 房

　　室传导阻滞

　　Ⅰ度房室传导阻滞很少有症状，听诊时第一心音可略减弱。Ⅱ度房室传导阻滞 可有心脏停顿或心悸感，听诊可发现心音脱漏，脉搏也相应脱漏，心室率缓慢时可有 头昏 、 乏力 、 易疲劳 、活动后气促，甚至短暂 昏厥 。Ⅲ度 房室传导阻滞 除上述症状外还可能进一步出现心、脑血管供血不足的表现，如 智力减退 、 心力衰竭 等，听诊时心率慢而规则，35～45次/分，第一心音强弱不等，此外尚可有收缩压增高、脉压增宽、颈静脉搏动与心音不一致以及心脏增大，偶而可听到心房音。

二、缓慢性心律失常的西医诊断

　　心电图及24h动态心电图(Holter)等心电检查：缓慢性心律失常主要通过心电图及Holter等心电监测方法以确诊。对于间歇性发生的缓慢性心律失常，Holter检查可了解到最快和最慢心率、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等缓慢性心律失常，有助于明确诊断。

　　阿托品试验：对于怀疑病窦综合征患者可以进行阿托品试验，方法为静注阿托品1.5——2 mg，注射后1、2、3、5、10、15、20 mm分别描记心电图或示波连续观察，如窦性心律不能增快到90次/分和(或)出现窦房传导阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快>90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进。有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。

　　心内电生理检查：缓慢性心律失常的心内电生理检查内容包括评定窦房结功能、评定房室结功能以及评定希浦氏纤维系统功能。具体方法如下：①应用一种低频率(比窦性心率低10——20次/分)和两种较高频率心房起搏30——60 s测量窦房结恢复时间和校正的窦房结恢复时间。②在基础状态和心房递增刺激下测量HV间期，评价希浦系统功能。如果基础评估不能得出结论，应用阿吗啉(1 mg/kg)，普鲁卡因酰胺(10 mg/kg)或双异丙吡胺(2 mg/kg)缓慢静脉输入进行药物诱发。

　　运动试验：踏车或平板运动试验时，若运动后心率不能明显增加，提示窦房结变时功能不良。如果同时有伴随症状，也是植入永久起搏器的适应证。

　　植入性循环心电监测仪(Implantable Loop Recorder，ILR)是埋植皮下的长程心电图记录设备，目前电池寿命可长达36个月，当事件发生后，患者激活ILR记录，则仪器能记录激活前及激活后一段时间内的心电图。其优点是能获得持续高质量的心电图记录及事件记录，因此能判断症状与心电图之间的相关性。缺点是为有创性的检查手段，一次投入的费用较昂贵。对于不明原因晕厥，怀疑与心律失常有关，但无足够临床证据的患者可进行ILR检查。

三、缓慢性心律失常的中医诊断

　　心阳虚弱

证候：心悸气短，动则加剧，或突然昏仆，汗出倦怠，面色晄白，或形寒肢冷。舌淡苔白，脉沉弱或沉迟。

　　证候分析：心阳虚弱，心失温煦，则心悸;阳气虚，动则耗气，故气短，动则加剧;阳气虚极，欲脱，气随津脱，突然昏仆，汗出倦怠;阳虚不能温煦，贝视面色恍白，形寒肢冷;舌淡苔白，脉沉弱或沉迟为阳虚之象。

　　心肾阳虚

　　证候：心悸气短，动则加剧，面色皎白，形寒肢冷，腰膝酸软，眩晕耳鸣，小便清长，舌质淡苔白，脉迟结代。

　　证候分析：心肾阳虚，心阳虚心失温养，肾阳虚肾失摄纳，故心悸气短，动则加剧;阳虚失于温煦，则面色恍白，形寒肢冷;肾虚则腰府失养，清窍失充，膀恍气化失职，故见腰膝酸软，眩晕耳鸣，小便清长;舌质淡苔白，脉迟结代，为阳虚之象。

　　气阴两虚

　　证候：心悸气短，乏力，失眠多梦，自汗盗汗，口干，五心烦热，舌红少津，脉虚细或结代。

　　证候分析：素体不足，或思虑过渡 ，积劳虚损，损伤心之气阴，心气不足，则心悸、气短、乏力、自汗;心阴不足，虚火内扰心神，则失眠多梦;五心烦热，盗汗;虚火灼津，则口干;舌红少津，脉细弱或结代，乃气阴两虚之征。

　　痰湿阻络

　　证候：心悸气短，咳嗽有痰，胸痛彻背，头晕目眩，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或结代。

　　证候分析：痰湿阻于心中，心阳不展，则心悸气短;肺气失宣，则咳嗽有痰;心脉不畅，则胸痛彻背;痰浊中阻，清阳不升，则头晕目眩;舌质淡，苔白，滑脉弦滑或结代，均为痰湿阻络之象。

　　心脉瘀阻

　　证候：心悸气短，胸闷憋气。或刺痛阵作，牵引肩背，自汗，四肢厥冷，唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或结代。

　　证候分析：瘀血内阻于心脉，气血不通，心失所养，则心悸气短，胸闷憋气，或刺痛阵作，牵引肩背;瘀血内阻，经脉气血不畅，则四肢厥冷;唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或结代，均为瘀血内阻之象。

　　元阳欲脱

　　证候：汗出如珠，面色青灰，呼吸气微，四肢厥冷，精神萎顿，或昏厥。舌质淡，脉结代或微欲绝。

　　证候分析：元阳欲脱，津随气脱则汗出如珠;阳虚内寒，机能减退，则面色青灰，四肢厥冷，精神萎顿;气脱则呼吸气微，或昏厥。舌质淡，脉结代或微欲绝均为阳气欲脱之象。

四、缓慢性心律失常的中西医治疗方法

　　中医药治疗

　　中医最为常用的传统方剂有参附汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤、人参四逆汤、桂枝人参汤、生脉散、阳和汤、右归丸(方)、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤等。也有自创的如温阳益气汤(麻黄、炮附子、麦冬、当归、党参、细辛、甘草)、益气通心汤(黄芪、党参、白术、当归、桂枝、丹参、磁石、赤芍、炙甘草) 、温阳升律汤(制附子、肉桂、鹿角胶、补骨脂、杜仲、山药、熟地、山茱萸、黄芪、党参、茯苓、陈皮、丹参、赤芍) 、阳和汤(为主组方，熟地黄、鹿角胶、肉桂、甘草、炮姜、白芥子、麻黄、川芎随证加减)等。临床上亦有两方或多方联合使用。大多选用温阳益气药物为主, 然为防止其过于温燥, 常伍以生脉散或只入麦冬或玄参、生地等甘寒之品。注射液包括：参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、生脉注射液、回生饮注射液(含参三七、黄芪、当归、麦门冬等)。

　　中成药物包括安心宁神口服液、病窦灵(主要由红参、黄芪、制附片、丹参等组成)、稳心颗粒(由党参、黄精、三七、琥珀、甘松)、升率合剂(附子、红参、麻黄、当归、麦门冬、细辛、丹参、郁金、炙甘草、泽泻)、血脉舒通口服液(由黄芪、赤芍、防风、石菖蒲、牛膝、葛根、桃仁、地龙组成)、心宝、稳心颗粒。在温阳活血法治疗缓慢性心律失常的基础上，从传统中医温阳药附子中发现去甲乌头碱，用于治疗缓慢性心律失常，为缓慢性心律失常的中医药治疗提供了有效的途径。

　　西医治疗

　　缓慢性心律失常的治疗主要包括药物治疗和起搏治疗。

　　药物治疗

　　缓慢性心律失常的诊断技术是与心电图等检测技术同步发展的。早期应用的抗缓慢性心律失常药物主要包括β-受体兴奋剂(如异丙肾上腺素注射液、麻黄素、舒喘灵、氯喘、沙丁胺醇等)和M-受体拮抗剂( 如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、颠茄、普鲁苯辛等)。以后逐渐开始应用非特异性兴奋传导促进剂，主要包括皮质激素、烟酰胺、乳酸钠、甲状腺素片、硝苯吡啶、氨茶碱、克朗宁等[4]。这些药物对慢性和/或严重的缓慢性心律失常疗效多不理想。实际应用中，这些药物在一定情况下应用对病窦综合症有一定提高心率的作用，对房室传导阻滞患者，尤其是三度房室传导阻滞，需静脉注射异丙肾上腺素注射液，提高房室结兴奋性，增加交界区心律。没有相关药物可以改善、恢复房室结的传导功能。

　　起搏治疗

　　起搏器对过缓性心律失常症状的治疗是缓解和消除症状，使其健康和生命不受影响。以三度房室阻滞为例，过去三度房室阻滞诊断第一年的死亡率高达50%，但起搏器植入后寿命不受影响，因此，应当看成是一种根治性的治疗。

　　缓慢性心律失常植入永久起搏器的适应症为导致的有客观证据的相关症状。临床上，确定相关症状和缓慢性心律失常的因果关系是重要的，这可通过24h动态心电图、心电监护、心电图、运动试验、甚至心内电生理检查进行。无症状的缓慢性心律失常，不是植入永久起搏器的必须适应症。

　　病窦综合征是需要植入永久性起搏器的最常见的心律失常，任何类型的窦房结异常，如伴相关症状，是植入永久起搏器的Ⅰ类适应症。

　　房室传导阻滞，包括从最轻的一度房室传导阻滞到最严重的三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞是稳定的，心电图上表现为P-R间期延长，无相关症状时，禁忌植入永久起搏器，有相关症状时，永久起搏器植入的适应症是Ⅱa类。二度房室传导阻滞包括二度Ⅰ型或二度Ⅱ型，心电图都有QRS波群脱落的表现。任何形式的二度房室传导阻滞如有相关临床症状，植入永久起搏器的适应症是Ⅰ类。三度房室传导阻滞(有时称为完全心脏阻滞)，为起源于窦房结的脉冲不能下传到心室所致。心房和心室冲动完全分离。如伴有相关症状，为植入永久起搏器的Ⅰ类适应症。即使无症状，也属永久起搏器植入的Ⅱa类适应症。持续性二度房室传导阻滞伴双束支阻滞是植入永久起搏器的Ⅰ类适应症。