颈动脉狭窄的疾病病因是什么 如何鉴别诊断这种疾病

一、颈动脉狭窄的疾病病因是什么

　　多种原因可导致颈动脉狭窄，不同病因导致颈动脉狭窄的特点亦不相同。

　　动脉粥样硬化

　　动脉粥样硬化是导致中、老年患者颈动脉狭窄最常见的病因。患者常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成分。斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落。均可导致脑缺血事件的发生。动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄常位于颈总动脉末端，颈内动脉起始段、颈内动脉虹吸部以及颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉部。

　　颈动脉夹层

　　颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为一统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导致的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离。在以美国和法国社区为基础的调查中，颈动脉夹层的发生率为10万分之2.5-3。而45岁以下的年轻患者的脑卒中，由颈动脉夹层导致的可达25%。

　　与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变

　　其它一些病变，与发育、血管炎症及自身免疫相关，也可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大。

二、颈动脉狭窄的诊断和鉴别诊断

　　诊断

　　颈动脉狭窄的诊断主要依据患者的临床症状、体格检查以及影像学检查来确定。目前主要应用于临床的影像学检查方法主要包括对血管的形态学检查以及对脑组织的检查两个方面；而对于斑块的性质以及血液流变学的影像学研究则为未来的研究方向。

　　血管影像学检查方法

　　目前主要应用于颈动脉的血管影像学检查方法主要包括：颈动脉超声、经颅彩色多普勒、CT血管成像（CTA），数字减影血管造影（DSA）。其中，DSA为检查的“金标准”。

　　脑组织影像学检查

　　由颈动脉狭窄导致的脑组织缺血性改变，目前主要应用于临床的脑组织检查为计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）平扫及弥散加权成像（DWI）。

　　除此以外，目前已有基于核磁共振的应用于临床的斑块性质学检查方法，主要是指多序列核磁显像，利用不同扫描序列核磁共振对于不同组织的敏感性，检测斑块的主要成分特点。但在临床上尚未普及。

　　鉴别诊断

　　对于颈动脉狭窄的鉴别诊断，主要包括症状上的鉴别以及部位上的鉴别。症状上主要与其他脑内病变如：颅内占位、癫痫发作以及其他脑血管病等。部位上的鉴别则主要指合并其他血管狭窄性疾病时需要判断颈动脉狭窄是否为导致脑组织缺血的“责任血管”。

三、颈动脉狭窄的治疗方法

　　颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。

　　1.内科治疗

　　内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。

　　内科保守治疗包括以下几个方面：(1)降低体重。(2)戒烟。(3)限制酒精消耗。(4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。(5)改善脑缺血的症状。(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。

　　2.外科手术治疗

　　颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CE)。颈动脉内膜切除术于1954年开始实施，最初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进，其并发症越来越少，到20世纪80年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。

　　20世纪90年代初，几项大规模、多中心的临床试验相继报道，对CE的有效性和安全性进行了客观评价，其中的3个最具影响力的试验分别为ECST，NASCET和无症状颈动脉粥样硬化研究(AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy，ACAS)。ECST和NASCET的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者，两个试验的结论一致：

　　①CE治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法，颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE，患者明显获益；②狭窄度为0%～29%的患者3年内发生卒中的可能性很小，CE的危险性远远超过获益，不宜行CE；③狭窄度为30%～69%的患者初步认为不宜行CE，但有待进一步验证。ACAS对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE和药物治疗，结果表明，颈动脉狭窄程度≥60%的患者，两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%，CE的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE，有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低，可待狭窄≥80%时再行手术。

　　CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡；还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等；心肌梗死、低血压的发生率很低。

四、颈动脉狭窄的临床表现症状

　　临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。

　　1.有症状性颈动脉狭窄

　　(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。

　　(2)TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。

　　(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。

　　2.无症状性颈动脉狭窄

　　许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。