脑脓肿术后并发症 具体的手术步骤是怎样的

一、脑脓肿切除术后有哪些并发症

　　并发症包括化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎、硬脑膜下腔积液、积脓、感染性颅内静脉窦血栓形成，细菌性心内膜炎、肺炎、化脓性关节炎、败血症、弥漫性血管内凝血(DIC)及多脏器衰竭等。常见的后遗症有症状性癫痫、脑积水，各种神经系统病残，如肢体瘫痪、失语等。

　　术中注意事项

　　1.术中定位必须准确，试验穿刺力求稳准，切勿穿破对侧脓肿包膜或穿入脑室。

　　2.显露分离脓肿时，力求避免分破脓肿。手法应轻柔，提起牵拉切勿力量过大，周围脑组织应该妥善用脑棉保护，防止污染。一旦分破，随即将吸引器插入破口，吸净脓液，待脑脓肿壁塌陷，再次更换洁净脑棉与吸引器头，继续切除脓肿壁，或行分块切除脓肿壁。

　　3.术中见脑脓肿周围有软化、坏死的脑组织，应彻底清除。

　　4.术中如脓肿已破入脑室，应吸净被污染的脑脊液，并将脑脓肿包膜全部切除，用抗生素液反复冲洗，术后应做脑室持续引流。每日或隔日做腰穿，周身及鞘内应用抗生素控制感染。

　　5.术中见脑脓肿包膜与重要神经血管、功能区和脑室壁粘连时，不应强行分离，以免加重损伤，可改做脓肿引流或袋形缝合术。

二、脑脓肿切除术步骤

　　1.切口

　　选用颅骨成形瓣开颅。与一般的开颅术相同。切开头皮，电凝止血，止血钳或头皮夹止血，翻开皮瓣，盐水纱垫保护，固定皮瓣。若在颅骨缺损区上进行手术时，应设计1个既能达到切除脓肿，又不影响头皮缺血坏死的皮瓣。小脑脓肿常取正中拐棍切口或中线旁直切口。

　　2.骨瓣开颅

　　一般做4个颅骨钻孔、锯开并翻开骨瓣。

　　3.切开硬脑膜

　　弧形剪开硬脑膜，向中线侧翻转，脑棉保护。

　　4.脓肿定位

　　根据CT或MRI显示的脓肿位置，可以在脑表面轻柔触摸。一般可见脑皮质肿胀，脑沟变浅，脑回变平，增宽，浅部脓肿局部可见黄色病变的脑区，局部变软或有囊肿样感觉。选择哑区，电凝止血后，以脑针试行探测，一般不穿破脓肿壁。如脓肿张力大、壁薄，估计分离中易破溃可先抽出部分脓液，并留送细菌培养。

　　5.切开皮质

　　一般选择在距脓肿最浅的皮质处，电凝表面血管。沿穿刺探查的针道，由浅入深，用吸引器切开直达脓腔壁。

　　6.切除脓肿

　　显露出脓肿后，沿脓肿包膜垫好脑棉，由浅入深，逐步暴露和游离出脓肿。如遇到深部脓肿或与重要结构、颅底粘连者，可行脓肿穿刺抽脓减压，待脓肿体积缩小，张力减低后，再钳夹脓肿壁，逐渐剥离脓肿。有时，脓肿虽经穿刺抽液后，因粘连严重，不能完整切除包膜，则可将残留小块包膜行电凝处理。

　　小脑脓肿切除与大脑半球脓肿切除基本相同。若脓肿与相应重要结构、血管、神经粘连紧密，不可强行剥离，牵拉，可在大部切除脓肿壁后，再行分块的包膜切除，以确保安全。

　　7.脓肿床处理

　　脓肿切除后，腔内应用双极电凝彻底止血，或以3%双氧水脑棉片覆盖止血，然后再以庆大霉霉素液（500ml生理盐水加庆大霉霉素液16万U）反复冲洗。

　　8.关颅

　　幕上脓肿切除后，脑搏动良好，无肿胀，则缝合硬脑膜，骨瓣复位。硬脑膜外放橡皮空心引流，分两层缝合头皮，置引流管于切口外引出。若清除脑脓肿后，脑水肿仍明显，颅内压仍较高，或术前曾有脑疝发生者，应去骨瓣减压，不缝硬脑膜，但需缝好帽状腱膜和皮肤两层。小脑脓肿切除后，其关颅步骤与一般颅后窝开颅术相同。

三、脑脓肿是怎么引起的

　　脑脓肿为细菌感染而引起，根据细菌感染的来源途径常分为四类：

　　1.邻近感染灶的扩散所致的脑脓肿

　　中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎及颅内静脉窦炎等化脓性感染病灶可直接向脑内蔓延，形成脑脓肿。其中以慢性中耳炎、乳突炎导致的脑脓肿最为多见，称为耳源性脑脓肿，约占全部脑脓肿的50%～66%。但由于近年来不少中耳炎、乳突炎得到及时的根治，耳源性脑脓肿的比例已明显减少。耳源性脑脓肿多为慢性中耳炎、乳突炎并胆脂瘤急性发作导致脑脓肿，其感染途径多经鼓室盖或鼓窦波及颅内颞叶的中后部，约占耳源性脑脓肿的 2/5。另一部分经乳突内侧硬脑膜板波及小脑外侧上部，尤其儿童乳突骨质较薄，感染易经Trautman三角区(即岩上窦下方、面神经管上方、乙状窦前方，三者形成的三角)累及小脑。但小儿鼓室及乳突尚未发育良好，故小儿耳源性脑脓肿少见。小脑脓肿约占耳源性脑脓肿的1/3。耳源性脑脓肿亦可经静脉逆行转移到远隔部位，如额、顶、枕叶，甚至偶有转移至对侧脑部。耳源性脑脓肿多为单发。常见致病菌以变形杆菌及厌氧菌为主，厌氧菌以链球菌居多，其次为杆菌，亦可为混合性感染。

　　由鼻窦炎引起的脑脓肿称为鼻源性脑脓肿，较少见。多发生于额叶底部，多为单发，偶有多发。多为混合菌感染。头皮痈疖、颅内静脉窦炎及颅骨骨髓炎所致的脑脓肿均发生在原发病灶的邻近，可发生脑脓肿及硬脑膜外、硬脑膜下或混合性脓肿，亦多为混合菌感染，也可能为真菌感染。

　　2.血源性脑脓肿

　　主要是由于来自远隔身体其他部位的感染灶流经动脉的炎性栓子传入而形成的，亦可逆行经胸腔、腹腔及盆腔的器官如肝、胆、膈下及泌尿生殖系统等的感染，由脊柱周围的无瓣静脉丛与椎管内相吻合的静脉进入椎管内静脉转移到颅内。面部三角区的感染灶由静脉回流至颅内也可能形成颅内感染。感染来源为胸部各种化脓性感染，如肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张等的脑脓肿，称为胸源性脑脓肿;因细菌性心内膜炎、先天性心脏病，特别是发绀型心脏病等引起的脑脓肿，称为心源性脑脓肿。婴幼儿先天性心脏病发绀型，往往有红细胞增多症和血凝功能亢进，由于病儿有动静脉血沟通，周围静脉血一旦有化脓性细菌感染即可直接传入脑内形成脓肿。经动脉播散的脓肿常位于大脑中动脉分布的脑白质或白质与皮质交界处，故好发于额、顶、颞叶;而位于面部的感染灶好发于额叶。致病菌以溶血性金黄色葡萄球菌为主，其他多为混合菌。

　　3.外伤性脑脓肿

　　为化脓性细菌直接由外界侵入脑内所致。清创不彻底、不及时，有异物或碎骨片存留于脑内，可在数周内形成脓肿，少数可在伤后数月或数年甚至数十年才形成脓肿。一般3个月内引起的脓肿称为早期脓肿，3个月以上称为晚期脓肿。脓肿多位于外伤部位或其邻近部位，病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。

　　4.隐源性脑脓肿

　　指病因不明，临床上无法确定其感染源。可能原发感染灶和脑内继发病灶均较轻微或机体抵抗力强，炎症得到控制，未被发现，但细菌仍潜伏于脑内，一旦机体抵抗力下降，即可发病。因此，这类脑脓肿实质上为血源性脑脓肿，此类脑脓肿在全部脑脓肿中所占的比率有逐渐增高的趋势。在无CT检查之前诊断困难，常易误诊。

　　脑脓肿除细菌感染外还有真菌、原虫、寄生虫等引起的脑脓肿。近年来因免疫功能损害引起的脑脓肿的报道日渐增多。

四、脑脓肿的症状有哪些

　　脑脓肿的临床表现可因脓肿形成的快慢、大小、部位与病理发展阶段的不同而不同。通常有以下四方面表现。

　　1.急性感染及全身中毒症状

　　一般患者多有原发病灶感染史。经过长短不同的潜伏期即出现脑部症状及全身表现，一般发病急，出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力、嗜睡或躁动、肌肉酸痛等，检查有颈部抵抗感、克氏征及布氏征阳性、周围血象增高，这些症状可持续1～2周，但也可长达2～3个月，症状轻重不等。经抗生素等治疗，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒症状逐渐缓解，而局灶定位症状及颅内压增高症状则逐渐明显。若这组症状不明显，可视为潜伏期，持续时间可长达数周或数月，甚至数年。

　　2.颅内压增高症状

　　颅内压增高症状可在急性脑炎阶段出现。随着脓肿形成和逐渐增大，症状也进一步加重，头痛、呕吐、视盘水肿是其三大主征。头痛多在患侧，幕下脓肿则以枕部及额部疼痛为主，并牵涉至颈项痛。疼痛多为持续性，并阵发性加重，往往早晨或用力时加重。呕吐可为喷射性，小脑脓肿头痛更明显。头痛加重时，呕吐也随之加重。检查眼底可有不同程度的视盘水肿，严重时可有视网膜出血及渗出，在无CT检查前视盘水肿发生率高达 50%～80%。随着检查手段的提高和早期诊断、早期治疗，视盘水肿比例也有所下降。其他尚有代偿性脉搏缓慢、血压升高、呼吸缓慢，患者也可有不同程度的精神和意识障碍，如表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安等，若出现昏迷则已是晚期。

　　3.局灶定位征

　　根据脓肿病灶的部位、大小、性质不同可出现相应的神经定位体征。如累及主侧半球，可出现各种失语。如累及运动、感觉中枢及传导束，产生对侧不同程度的中枢性偏瘫和偏侧感觉障碍，也可因运动区等受刺激而出现各种癫痫发作。影响视路可出现双眼不同程度的同向对侧偏盲。额叶受累常出现性格改变，情绪和记忆力等障碍。小脑脓肿常出现水平性眼球震颤、共济失调、强迫头位、Romberg征阳性等局限性体征。脑干脓肿可出现各种脑神经损伤和长束征的脑干损害特有的复杂征象。罕见的垂体脓肿可出现垂体腺功能减退等改变。非主侧半球的颞叶和额叶，脓肿则定位征不明显。

　　4.危象

　　当脓肿发展到一定程度，尤其是颞叶、小脑脓肿容易发生脑疝。一旦出现脑疝，必须进行紧急处理。如处理不及时，可危及生命。另一危象即脓肿发生破溃，破溃的脓液可进入脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎和脑膜炎，患者可突发高热、昏迷、脑膜刺激症状或癫痫发作，血常规检查白细胞计数和中性粒细胞升高，脑脊液检查可呈脓性脑脊液，处理复杂困难。