横结肠腹腔镜手术过程 腹腔镜的主要治疗模式

一、横结肠腹腔镜手术适应的症状

　　急腹症：

　　1、异位妊娠：腹腔镜作为诊断手段，及时、准确且能融合诊断和治疗为同一过程，故广泛应用于妇科领域。它可用于诊断早期未破裂型、早期流产型异位妊娠以及因症状不典型而难以诊断的陈旧性异位妊娠，减少因延误诊断带来的恶果，免除不必要的剖腹探查术。从而大大减少腹腔内出血量，减少休克与输血的发生率，最大程度收集腹腔内积血，达到自体输血的目的。使严重威胁生命安全的异位妊娠转变为对健康危害较小的轻型疾病，也为保守性治疗奠定了基础。

　　2、卵巢囊肿破裂：最常见的病因为黄体囊肿或子宫内膜异位囊肿破裂。腹腔镜可根据病变性质及盆、腹腔合并症决定手术方法。

　　3、附件扭转：是较罕见的妇科急诊，几乎只在单侧发生。卵巢或输卵管良性肿瘤是导致扭转最常见的原因。恶性肿物也可引起附件扭转，腹腔镜下可明确诊断。

　　4、出血性输卵管炎：镜下可见双侧输卵管增粗、充血，并有血液自输卵管伞端流出。

　　5、外伤后或手术急性腹腔内出血：在妇科或外科急腹症时，若鉴别诊断有困难，即可做腹腔镜检查。对于可疑患者，应倾向于做诊断性腹腔镜检查，其对病人的侵袭影响明显小于剖腹探查术。慢性盆腔痛慢性盆腔痛在临床常因无阳性发现而难以明确诊断。但在腹腔镜下可发现多种病变，包括绝育术后原因不明的疼痛。最常遇到的病变是子宫内膜异位症，约占30%。在腹腔镜下也可诊断卵巢囊肿、子宫骶骨韧带增厚、输卵管卵巢静脉曲张、盆腔粘连、盆腔淤血综合征等。尤其是盆腔淤血综合征，腹腔镜下若见阔韧带静脉增粗曲张或呈球状、阔韧带底部有陈旧性撕裂，即可明确诊断。但仍有40%的慢性盆腔痛病人腹腔镜下无异常发现。折叠不孕症对不孕妇女的腹腔镜检查，有助于查明不孕原因，制定治疗方案，

　　主要包括：

1、输卵管病变：输卵管阻塞是女性不孕的重要因素，约占40%—60%。通过腹腔镜检查评价输卵管性不孕应包括诊断输卵管粘连、输卵管积水及输卵管的蠕动状态。经子宫腔注射美篮，观察美篮从伞端溢出情况，判断输卵管通畅度最为直观、准确，同时亦可了解输卵管阻塞部位及阻塞程度。

　　2、盆腔病变：

　　① 盆腔粘连 尤其是输卵管与卵巢或子宫周围可能发生不同程度的粘连，在腹腔镜下可根据粘连的范围、纤维束的厚薄确定粘连松解术的指针。

　　② 子宫内膜异位 以往子宫内膜异位的诊断主要依靠病史和体征，误诊率高达40.7%，漏诊率为17.8%。腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”，在早期诊断的同时可行有效的治疗。

　　③ 排卵障碍 通过腹腔镜了解卵巢是否为多囊卵巢或卵巢未破裂卵泡黄素化综合征。

　　④ 内生殖器畸形 腹腔镜检查可确诊卵巢缺如或发育不良及子宫畸形。折叠子宫肌瘤子宫肌瘤切除的一个很重要步骤是术前评估肌瘤直径、数目和定位。根据评估结果，术前使用GnRH—a治疗，以使肿瘤缩小，便于手术操作、减少术中出血，同时因闭经3个月 还可改善术前贫血状态。但用诊断性腹腔镜发现的无症状性肌瘤，不是肌瘤切除术的适应症。

　　盆腔包块的鉴别腹腔镜检查在妇科领域中广泛应用，其中最主要的适应症就是盆腔包块的鉴别诊断。包块是良性还是恶性;是赘生性还是非赘生性;是来自子宫还是卵巢;还是来自肠道等。这一系列问题，虽然通过临床症状、体征结合辅助检查可以得到初步诊断，但在某些不易鉴别的情况下，借助腹腔镜，这些问题就可以迎刃而解。

二、横结肠腹腔镜手术的特点优势

　　腹腔镜是用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在完全无痛情况下应用于外科患者，可直接清楚地观察患者腹腔内情况，了解致病因素，同时对异常情况做手术治疗。腹腔镜手术又被称为“锁孔”手术。

　　运用腹腔镜系统技术，医生只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，无需开腹即可在电脑屏幕前直观患者体内情况，施行精确手术操作，手术过程仅需很短的时间，治疗技术达到国际先进水平。新型的腹腔镜手术是现代高科技医疗技术用电子、光学等先进设备原理来完成的手术，是传统剖腹手术的跨时代进步，它是在密闭的腹腔内进行的手术：摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜体，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，手术医师在高科技显示屏监视、引导下，于腹腔外操纵手术器械，对病变组织进行探查、电凝、止血、组织分离与切开、缝合等操作。它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范，具有创伤小、并发症少、安全、康复快的特点，近几年来，外科腔镜手术发展很快，可同时检查和治疗，是目前最先进、最尖端的微创技术。在治疗外科疾病中的作用已越来越受到人们的瞩目。并在国际上呈风靡性发展。

　　使用范围腹腔镜技术最适宜治疗某些良性疾病以及早期肿瘤，比如对肝囊肿开窗、大肠肿瘤切除、食管裂孔疝修补胃折叠术、腹外疝修补、胃平滑肌瘤切除、消化道癌、胃肠穿孔修补、粘连性肠梗阻松解有独特的治疗效果，此外对于甲状腺、乳腺、下肢静脉曲张、各种原因导致的脾功能亢进的脾切除等疾病都可以进行微创治疗，效果显著。

三、横结肠腹腔镜手术的发展历史

　　1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查。同年德国的外科医师Kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查，并称这种检查为腹腔镜的内镜检查。1910年瑞典斯德歌尔摩的Jacobaeus首次使用腹腔镜检查这一名词，他用一种套管针制造气腹。1911年美国Johns Hopkins医院的外科医师Bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。1938年匈牙利的外科医师Veress介绍了一种注气针，

　　可以安全地做成气胸;在做气腹时，可以防止针尖损伤针下的内脏。用折中安全穿刺针制作气腹的主张被普遍接受，并沿用至今。真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家Kalk，他发明了一种直前斜视135°的透镜系统。他被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术。1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在以后几年中要完成近50万例的腹腔检查，这种检查法已被妇科医师广泛接受。洛杉矶的Cedars-Sniai医学中心有近1/3的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。

　　1986年Cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验，1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功，于1989年2月应用于临床。在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功的法国外科医师Philipe Mouret，1987年他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功，但未报告。1988年5月，巴黎的Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床，其结果在法国首先发表并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段。1991年2月，荀祖武完成中国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是中国第一例腹腔镜外科手术。10年来，中国已开展40多类腹腔镜外科手术，病例已超过100多万。

四、横结肠腹腔镜手术的术后调养

　　伤口护理通常腹腔镜的伤口在肚脐处是一公分长，在下腹部侧则各为0.5公分的伤口，在手术完后，一公分的伤口通常或做简单的缝合，此时可能使用可吸收线或不可吸收线缝合，若使用不可吸收线缝合，则应于手术后七天予以拆线，若用吸收线缝合则不需拆线;至于0.5公分的伤口，使用透气的胶布贴合就可，但有时为增加伤口愈合的整齐性，也可能用缝针、简单的缝合。

　　对于这些伤口的护理，要注意的是保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后(约十天)，方可淋浴或弄湿。最重要的是，因腹腔镜的患者，住院天数极短，所以患者返家后，每天一定要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感染发炎的发生，不过腹腔镜术后伤口的发炎相当少见。折叠阴道出血手术时为了使卵巢、输卵管及子宫的背侧检查清楚或提供足够空间手术，通常都会由阴道放置子宫支撑器(未婚者不用)，来调整子宫的位置，因而术后会有少量的阴道出血，这是正常的，不过倘若阴道出血超过二个礼拜，就要请教医师，有无异常的现象。至于做腹腔镜子宫全切除手术的患者，因阴道顶部在切除子宫后，会做断端的缝合，因而二周内的褐色出血仍属正常。要注意的是，在八周内若行房或拿重物，容易造成伤口的愈合不良引起断端出血，因此，应避免之。

　　生活起居维持舒适的生活，并做微量的运动，有助于身体的康复，施行腹腔镜输卵管手术及腹腔镜卵巢手术的患者，在手术后二周应可恢复往日的正常的作息，而施行子宫全切除术者，除了在手术初期(二周内)应避免骑马、骑脚踏车、久坐，以免骨盆腔充血，造成术后的不适外，要特别注意，避免提超过五公斤的物品，或增加腹部负担的活动，满八周后，再依个人体力与体质，逐渐加重运动量，如此可减少因暂时性骨盆腔支撑减少，所造成的日后不适。

　　营养摄取手术后的营养摄取原则上都是一样的，要多摄取水分以补充手术时体液的丧失。通常腹腔镜手术恢复清醒后，应该都可以恢复进食，起先，先喝些温开水，没有不适应的现象，就可以开始进流质的食物(例如：稀饭)，隔天就可恢复正常的饮食，由于伤口的愈合需要利用蛋白质，因此要摄取高蛋白质的食物(例如：鱼、瘦肉、蛋…..)，以加速伤口的愈合，并避免刺激性的食物，以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适(例如：辣椒、烟、油、咖啡)。腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是，因手术中需灌入二氧化碳，以造成气腹方便操作，所以术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内，因此术后宜增加蔬菜及高纤维质的水果的摄取，并避免时用产气的食物，诸如：地瓜、豆类、洋葱…..等，如此可以减少术后腹胀引起的不适。至于较大的手术，例如子宫切除手术、肠沾粘减除术、子宫颈癌根除手术……，因为麻醉时间较长加上手术时间较长，造成肠胃道吸收的气体也较多，比较容易有腹胀的现象，所以二十四小时后再进食比较合适，对于术后容易恶心、呕吐及特异体质的患者，也不需勉强自己进食，待麻醉完全消褪后再行进食就可以。