鼻梁粉碎性骨折的治疗原则 什么是鼻梁粉碎性骨折

一、什么是鼻梁粉碎性骨折

　　鼻骨骨折常并鼻中隔骨折，凡因外伤后出现鼻出血，鼻塞或鼻塞加重，应常规行鼻中隔触诊，要在充分粘膜收缩良好及表麻下进行。检查时，有鼻中隔粘膜破损血肿形成，鼻中隔局部凸起者，均应高度怀疑鼻中隔骨折，鼻部CT检查可显示鼻中隔骨折片，软骨错位者，亦可确诊。鼻骨骨折常可合并复合伤，诊断有时不易发现，特别是损伤范围及程度轻重，CT检查能清楚地显示骨折部位以指导治疗。

　　急诊期鼻骨骨折应依损伤程序的伤重，以及有否复合伤采取不同治疗方案。复位术以不影响面部美容，以及鼻通气、嗅觉等功能为目的。以避免外鼻畸形及鼻功能障碍等后遗症，对鼻骨骨折整复时机应采取正确的复位术是非常必要的，对单纯性鼻骨骨折伤后2～6h为黄金时间，有复合伤应在伤后2周内进行。鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折，应先行鼻骨复位术，尤其是鼻骨下段骨折者行两侧鼻腔双合诊可向上抬起复位后，鼻中隔骨折或错位常会部分矫正，再行鼻中隔复位或鼻中隔矫正术。填塞时应注意鼻中隔应处于中位。开放性伤口应清创缝合与整复同步处理。

　　鼻骨骨折(fractureofnasalbone)可单独发生，也可和其他颌骨骨折同时发生。外鼻突出于面部，易遭受撞击、跌撞、枪弹及爆炸弹片的损伤。外鼻创伤占鼻部创伤的50%，其中以裂伤和鼻骨骨折多见。骨折类型与暴力的方向和大小有关。外鼻外伤常伴鼻中隔外伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折、粘膜撕裂及鼻中隔穿孔等。

　　最常见的症状是局部疼痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下瘀血。数小时后鼻部软组织肿胀，擤鼻后可出现皮下气肿，触之有捻发感，畸形则被掩盖，但触痛明显。鼻中隔软骨偏离中线，前缘突向一侧鼻腔。若粘膜下出现血肿，则鼻中隔向一侧或两侧膨隆。如继发感染，则引起鼻中隔脓肿，软骨坏死可致鞍鼻畸形。

二、鼻梁粉碎性骨折症状

　　最常见症状是鼻出血和局部疼痛，严重者可出现休克。

　　(一)单纯挫伤显示外鼻肿胀及皮下瘀血。

　　(二)移位和畸形：鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形;如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显;如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤;如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。鼻骨骨折而有移位者，表现鼻梁塌陷或偏斜。暴力来自一侧时，同侧鼻梁下陷，对侧隆起。正面暴力常使两侧鼻骨骨折，形成鞍鼻。2-4h后，鼻部软组织肿胀、瘀血，掩盖畸形。扪诊局部有触痛，可感到两侧鼻骨不对称及骨摩擦音。如鼻腔粘膜撕裂，擤鼻后，可出现皮下气肿，触之有捻发音。诊断不明确时，鼻部侧位x线摄片可见骨折线及骨质下陷即可确诊。

　　(三)鼻中隔如发生骨折、脱位，可出现鼻塞，鼻中隔软骨偏离中线，近鼻前庭处突向一侧鼻腔，粘膜撕裂，软骨或骨质外露。如鼻中隔粘膜下出现血肿，则在中隔一侧或二侧显示膨隆。

　　鼻骨骨折及鼻中隔脱位

　　鼻根部塌陷明显者，应作x线摄片(鼻颏位，头颅侧位等)以排除筛窦、额窦及上颌窦骨折，还应注意有无颅底骨折可出现脑脊液鼻漏，表现流淡红鼻血，将鼻血作糖检验，糖阳性者即为脑脊液鼻漏。

　　开放性骨折常为粉碎性骨折，除伴有鼻及颌面软组织伤，常有异物存留。

三、鼻梁粉碎性骨折的治疗原则

　　单纯鼻骨骨折无移位者，鼻腔给予止血可不作其他处理。有时鼻畸形者应在肿胀发生前或消肿后进行鼻骨复位。但应在受伤后一周内进行，超过两周者，因骨痂形成使复位困难。由于未及时整复后遗畸形者，需行成形术矫正。

　　(一)闭合性鼻骨骨折的复位方法：

　　用浸有1%的卡因加少许1：1000肾上腺素的棉花片置入鼻粘膜表面，麻醉5～10min取出，即可进行手术。复位用鼻骨复位钳、小剥离器或枪状镊等缠以凡士林纱布或棉花，先于鼻外侧试测骨折的部位距离后，将剥离器插入鼻内，置于移位的鼻骨后面，用力向前上方将骨折抬起，此时常可听到骨折复位声。如为双侧鼻骨骨折，可将复位器置于下陷之鼻骨下，在上移的同时，另一手拇指，或拇食二指于鼻外挟持，将对侧移位突起的鼻骨向内推压，两手相互的配合复位。亦可将鼻骨复位钳夹住骨折处，向前上抬起复位。

　　1、器械

　　2、剥离器复位法

　　3、鼻骨复位钳复位法

　　以含肾上腺素的麻药棉片置于鼻粘膜表面，5-10min取出即可进行手术。以鼻中隔剥离器或枪状镊等缠以凡士林纱布或棉花，插入鼻内，置于鼻骨的后面，向前上方用力将移位的骨片抬起，此时常可闻及鼻骨复位声。如为双侧鼻骨骨折或有鼻中隔骨折或脱位，宜用鼻骨复位钳整复。可将复位钳的两页伸入两侧鼻骨后方，高度不应超过两内眦连线，将两侧下陷的鼻骨同时抬起，并挟正鼻中隔，另一手抚捏鼻背，两手配合复位。有时亦可用手指经前鼻孔缓慢伸入鼻腔内推移鼻中隔的折片使之复位。整复后鼻腔应塞凡士林纱条24-48h。在2周内禁止压迫骨折部位。

　　操作中应注意复位器伸入鼻腔深度不宜超过两侧内眦连线，以免损伤筛板引起颅内感染。复位后，鼻腔内填压凡士林纱条，利于固定及止血，纱条于24-48h内取出。二周内不可用力擦压鼻部，并嘱病人勿用力擤鼻。

　　鼻中隔骨折或脱位时，宜用鼻骨复位绀整复，整复后鼻腔应填压凡士林纱条24-48h。如鼻隔粘膜撕裂，骨折断端外露时，剪去外露的断端，缝合创伤粘膜。有鼻中隔血肿时应切开清除血块，放入引流条，凡士林纱条填压，以防血肿复发，并全身应用抗生素类药物，防止感染形成脓肿。

　　(二)开放性鼻骨骨折的处理：

　　在局部麻醉或全身麻醉下，首先止血，然后清创。因面部血供丰富，抗感染力较强，要尽可能保留软组织及骨组织，完全游离的碎骨片及异物皆予以清除。可能时用肠线缝合鼻腔粘膜，鼻内填压凡士林纱条或碘仿纱条后，将骨折对位，缝合皮肤。皮肤缺损不够缝合时，可游离周围皮肤，作减张缝合。如鼻翼缺损，采用耳廓复合组织移植修补术，或鼻唇沟翻转带蒂皮瓣或“z”字成形术。

　　如合并鼻窦骨折，则按鼻窦骨折处理原则处理，如有颅底骨折，应请神经外科协同处理。有脑脊液鼻漏时，一般不宜填压纱条，仅在前鼻孔放一无菌棉球，同时全身给予大量抗生素，以防发生颅内感染。

　　为了防止鼻外部受压和更好地成形，还可在鼻外部加用夹板保护。鼻骨骨折发生鼻出血一般不严重，多可自行停止，或用纱布堵塞前鼻腔即可止血。如伴有中鼻道或上鼻道血管损伤时，可发生严重的鼻出血，如用前鼻腔堵塞法不能止血时，应改用后鼻孔堵塞法。鼻出血时，如自鼻外部加压，非但无效，还可加重骨折片移位，增加鼻内损伤和畸形。脑脊液鼻漏应听任自流，并用抗生素预防感染。多在3-7天内逐渐减少或停止。如长期漏液不止，应请神经外科会诊，作硬脑膜裂口修补术。

四、鼻梁粉碎性骨折检查方法

　　CT检查的方法、体位及影像特点：(1)CT检查鼻骨采用冠状位扫描，检查时头部尽量后仰，定位线与鼻背平行，层厚1-2mm，层距1-2mm，可以显示细微的骨折。观察图象时应注意用骨窗和软组织窗两种窗位。(2)CT冠状扫描能在同一平面显示两侧鼻骨，解剖结构清晰，可两侧对比观察。由于扫描珲位时与鼻背平行，且连续薄层平扫，可以显示两侧鼻骨的细微结构。既可显示线状骨折、一侧多处(粉碎性)骨折或塌陷性骨折，也能同时显示两侧鼻骨情况，更能充分显示骨折的部位和移位(成角)的程度，还可显示鼻中隔的骨折和移位。

　　鼻骨骨折X线检查漏诊的原因及不足　其漏诊原因是，在鼻骨侧位X线片上，仅能显示中线部位前后移位的骨折，而当鼻骨一侧发生骨折(如纵形、斜形或塌陷骨折)，而另一侧完好时，由于两侧骨质影像重叠，不易看清对侧鼻骨，骨折也就更难判断。本文有2例在X线片上未见骨折。另外X线照片曝光不足或过度，X线片质量差，检查者阅片经验欠缺也是造成骨折漏诊的原因。X线检查存在的不足是，X线片不能显示纵形、塌陷性及无移位的斜形骨折，亦不能确定哪侧鼻骨骨折。

　　X线检查阳性可作为鼻骨骨折诊断的重要依据，而X线检查阴性时也不能绝对否定鼻骨骨折的存在。条件允许时应行CT检查，进一步明确骨折的部位、程度，为伤情鉴定提供可靠的科学依据。