风湿性心脏病瓣膜置换术的材料 有哪些适应症

一、风湿性心脏病瓣膜置换术有哪些材料可以选择

　　风湿性心脏病是最容易损坏瓣膜的。形象地说，风湿性心脏病就是心脏瓣膜潮湿了、锈蚀了，几乎粘连在一起，无法工作了。这种病的病因与遗传、生活贫困、多年生活在潮湿等地方有关。

　　风湿性心脏病瓣膜置换术可以选择机械瓣膜和生物瓣膜两种。这两种材料各有优缺点，生物瓣膜与人体结构相接近，不容易引起排异反应，但使用寿命较短；机械瓣膜使用寿命长，但却需要终生服用抗凝药，否则血液易在瓣膜及四周凝固，形成血栓影响瓣膜功能，如果血栓脱落会造成栓塞等并发症，甚至引起生命危险。有一位郊区的病人换了机械瓣膜后，头几年情况不错，也能坚持服药，后几年，觉得情况稳定，也就大意了，再加上想节约一点开支，结果某一天引起血栓塞，还没有来得及赶到医院，人就死在路途上。

二、风湿性心脏病瓣膜置换术的适应症

　　对于瓣膜有严重的狭窄或者关闭不全的病人，心功能处于三级到四级的病人，都应该及早的进行手术治疗，目前换的人工心脏瓣膜主要有两类，一类是机械瓣，一类是生物瓣。

　　机械瓣的优点是寿命比较长，最大的缺陷是长期服用华法令，可能会带来出血或者栓塞的并发症，生物瓣避免了长期服用华法林的优点，但是他有一定的寿命，一般的生物瓣的寿命在15年左右。对于大于65岁的老年病人可以换生物瓣，换了生物瓣之后，生活质量会高一些。因为他不用长期服用华法林。

　　风湿性心脏病瓣膜置换术的成功率在98%-99%左右，对于高危、高龄的病人，瓣膜手术的成功率大概在95%-97%左右。长期服用抗凝药，也会出现副作用，如刷牙时引起牙出血、伤口破裂时出血不止等。对置换了瓣膜的病人，陈主任总是反复交待，希望他们能调整用药量，定期复查，以得到及时的监控和指导。陈主任说，许多瓣膜病人来自经济落后的农村，知识水平有限、医疗卫生条件差，防病、保健意识比较淡漠，因此对他们要更加关心。

三、风湿性心脏病手术过程是怎样的

　　1.手术适应证

　　需要指出的是，大部分血液动力学已经严重的瓣膜病便患者，除非合并有手术禁忌症，即使没有临床症状也应该手术治疗。随着心肌保护技术和心脏手术技术的进步，目前风湿性心脏瓣膜病治疗效果稳步提高，外科手术成功率达到了98％，长期生存率满意，主要包括瓣膜成形术和瓣膜置换术。

　　2.瓣膜成形术

　　包括单独或联合使用人工瓣环成形术，瓣叶增厚纤维组织剥离，瓣叶钙化灶切除补片修补，以及腱索增厚、融合的矫治等。

　　3.瓣膜置换术

　　随着心血管外科技术的发展以及人们对生活质量要求的提升，二尖瓣置换术已经逐步替代闭式二尖瓣交接分离术、经皮二尖瓣球囊扩张术、直视二尖瓣成形术交界切开术，成为目前治疗风湿性心脏瓣膜病的主要方法。

　　4.瓣膜的选择

　　目前的人工瓣膜主要有生物瓣和机械瓣两种。每种瓣膜自有其特点，手术费用两种瓣膜差别不大。病人可根据自身情况选择。首先，对于年龄在65岁以上的老年患者可选择使用生物瓣膜，生物瓣术后无需终生服用抗凝药，避免了每天使用抗凝药物带来的相关并发症，因此对于年轻的女性，尤其是有妊娠生育需求的患者也是一种很好的选择，但生物瓣的平均适应寿命10年左右，也就是说生物瓣术后可能因为瓣膜衰败需要再次换瓣。机械瓣的特点是使用时间长，耐磨损，不用担心瓣膜本身的衰败老化，但由于机械瓣对血液的破坏作用，因此有形成血栓的倾向，需要术后长期严格服用华法林抗凝，需要定期复查抗凝强度调整药量，以免出现抗凝过度出血或抗凝不足而导致栓塞。所以，瓣膜的选择应该充分考虑患者年龄，有无合并房颤，经济条件等等综合因素。

四、风湿性心脏病的表现

　　由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下症状：①呼吸困难；②咳嗽；③咳血，有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。临床上常见心脏瓣膜病变如下：

　　1.二尖瓣关闭不全

　　风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动、感染性心内膜炎或腱索断裂时症状加重，75%的二尖瓣关闭不全患者发生房颤，房颤可增加左心房的压力。左心室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿、咯血和右心衰竭。

　　2.主动脉瓣狭窄

　　主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。

　　（1）心绞痛　20%～60%的病人可发生心绞痛，且疼痛随着年龄和瓣口严重程度的增加而增加。心绞痛的出现表明主动脉瓣口狭窄已相当严重。心绞痛可发生于劳累后，也可发生在静息时，表明与劳累和体力活动不一定有关。

　　（2）眩晕或晕厥 约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其持续时间可短至1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿-斯综合征或心律失常。眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，有时在静息状态，突然体位改变或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。

　　（3）呼吸困难 劳力性呼吸困难往往是心功能不全的表现，常伴有疲乏无力与静脉压阵发性升高。随着心力衰竭的加重，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。

　　（4）猝死 20%～50%的病例可发生猝死，多数病例猝死前可有反复心绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。其发生的原因可能与严重的、致命的心律失常，如心室颤动等有关。

　　（5）多汗和心悸 此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关。

　　3.三尖瓣狭窄

　　三尖瓣狭窄的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。

　　4.三尖瓣关闭不全

　　无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。

　　5.联合瓣膜病变

　　联合瓣膜病变有以下几种组合形式：同一病因累及2个或2个以上瓣膜，最常见为风湿引起的二尖瓣和主动脉瓣或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。

　　病变源于1个瓣膜，随着病情发展可影响或累及另一个瓣膜，导致相对性狭窄或关闭不全。如风湿性二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压，肺动脉高压可使心室压力负荷过重，引起右心室扩大而导致三尖瓣关闭不全。2种或2种以上病因累及不同瓣膜，如风湿性二尖瓣病并发感染性主动脉瓣炎。联合瓣膜病变对心功能能的影响是综合性的。多的瓣膜病变比单个瓣膜病预后更差。手术治疗效果往往较单纯性瓣膜病差。