医院发展和医疗卫生服务市场化是医患冲突根源

　　近日，著名心血管病专家、北大人民医院心脏中心主任胡大一在接受《中国新闻周刊》专访时指出，医患冲突问题的根源在于不恰当地把医院的发展和医疗卫生服务推向了市场。年近古稀的胡大一教授在医疗方面是权威专家，是海内外闻名的大医，然而此番言论却着实让业内一片哗然，大家都要问我们的医疗有过市场化吗?医改政策的实施体现过市场化吗?下面以“四问”来向胡教授讨教，就事而论事。
　　一问：我们的医疗有过市场化吗？
　　胡教授认为医患冲突问题的根源在于“不恰当地把医院的发展和医疗卫生服务推向了市场”。事实真如胡教授所说吗?新医改8年来，我们看到的是：
　　有关部门管办不分，全面伸手干预甚至直接操办公立医疗机构包括人、财、物在内的近乎所有的经营活动，基层医疗机构全面行政化，医生身份行政化，薪酬体系参照公务员标准，医生被限定为“单位人”，而非“社会人”;政府通过药品集中招标采购确定药品的入院资格和价格，用差价率(顺加15%、零差率)管制医疗机构的药品购销差率，让药品真实的市场价格信息消失，让药品价格虚高几十倍乃至上百倍。不仅如此，有关部门对公立医疗机构的医疗器械、设备的采购也伸手干预，让其价格也虚高数倍，有关部门还对医疗服务价格、医疗机构的设置规划与审批都进行了严格的管制.....
　　试问，胡教授所说的“推向了市场”是推向了哪门子的“市场”?上述铁的事实是市场化吗?
　　二问：当前公立大医院垄断是市场化的错吗？
　　胡教授认为“推向市场后，就出现了很多巨无霸医院对医疗资源的垄断”。然而，这一判断颠倒了客观事实。
　　当前，出现公立“巨无霸医院”对医疗资源的垄断恰恰就是因为有关部门管办不分成为公立医疗机构的“总院长”，医疗服务资源由政府配置而不是由市场配置所导致的。具体表现为三个方面：
　　其一，行政配置资源下的医院等级制度，决定了医疗机构的级别越高，硬件和软件的配置就越高，医生的待遇和技术也越高;反之，医疗机构的级别越低，医生的水平和待遇也越低，这种等级制度的设计，必然导致“医生、病人奔三甲”的奇特现象。再加上“大锅饭”体制，使得基层医疗机构不可能有真正能看病的医生，愿意呆在基层的，绝大部分不过是一些空有文凭与资质的庸医和一些吃闲饭的七大姑、八大姨。没有“真正的医生”，基层医疗服务体系被彻底摧毁，病人全部被赶到大医院，让三甲医院成为世界罕见的“巨无霸”，而看病又难又贵正是在这些“巨无霸”医院;
　　其二，医生依然是“单位人”的编制身份，有关部门又用“多点执业”阻碍医生的“自由执业”。即便是“多点执业”，试想公立大医院的院长们打心里会让自己的医生“脚踏几条船”、“吃着碗里想着锅里”吗?何况“多角关系”的责任还不好处理，毕竟医生的编制还在自己的医院里，“多点执业”让医生里外不是人。不能“自由执业”就无法体现医生的真正价值，医生的收入主要靠回扣，这也是医药行业各种乱象的重要原因。
　　其三，在行政“规划”下，“鼓励社会资本办医”成为文件里的一句空话。现实中，各种“玻璃门”、“弹簧门”阻碍了社会资本的进入，公立医院不但在土地划拨、人才引进、医保定点等方面享受着体制性特权而且还额外享受政府的直接补贴，民营与公立根本不在同一条“起跑线”上，民营医院与之相比只是“后娘的孩子”，没有公开、公平的市场竞争环境，就必然导致公立大医院的垄断而形成“巨无霸”医院。
　　综上三点，医疗服务资源在行政化配置下就必然造成垄断，公立“巨无霸医院”是行政垄断下的畸形产物。胡教授把垄断归结于市场化，恰好是颠倒了客观事实!
　　三问：医院真的是“超市”吗？
　　胡教授认为“医院本来有一个很好的就医环境，结果变成了一个最拥挤的超市，如同春运期间的火车站”。患者大病小病奔三甲“看病难”的问题不再赘述，笔者想问的是医院真的是“超市”吗?
　　众所周知，超市是市场化的，只要有需求，社会资本可以自己想开几家超市就开几家超市，自主经营、自负盈亏，激烈的市场竞争给了消费者选择和比较的权力，让消费者获得了质优价廉的商品和服务;而医院是行政化管制的，想开一家医院必须求得卫生行政部门的审批，必须符合卫生行政部门的“规划、安排”，而且在公立医院里面，患者是没有比较和选择的机会的。就拿药品来说，在我们的公立医院里，药品是通过集中招标采购进入医院的，不但定了药品的价格，还定了药品的具体品规和生产厂家，而这些中标药品价格往往虚高得离奇离谱，患者只能被动接受。前劳动与社会保障部副部长王东进就曾公开表示，药品通过招标的价格比市场价高出几十倍。(例如：福建省基本药物集中招标采购的奥美拉唑钠中标价256元/盒，而福建省三明市市场采购价6.9元/盒，药价虚高3710%)而药品中标后，生产企业往往对中标药品进行价格保护，让流通渠道、零售药店的价格接近或与中标价保持一致，因此对于患者来说是很难从市场上发现药品的真实价格的，更别谈物美价廉了!
　　胡教授并没有弄清“超市”的本质，“超市”是高度市场化的，老百姓通过比较和选择可以享受到物美价廉的商品、方便快捷的服务;而医院是行政化管制形成垄断，药价虚高几十倍、回扣泛滥、过度医疗，老百姓成为被宰的“羔羊”。
　　当然，胡教授也坦白地指出，“医院是靠从患者身上赚钱来增加经营收入、买设备、盖房子、发奖金的，这是公开的秘密”、“医生的基本工资是固定的，但是奖金超过工资的很多、很多倍”。对于“从患者身上赚钱”、“公开的秘密”、“奖金超过工资很多倍”，胡教授虽然道出了现象，但并不知道其中的“奥秘”。
　　四问：胡教授您可知道，8年新医改，在“不以盈利为目的”、“破除医院逐利机制”等理念指导下的一系列政策，包括药品集中招标采购、差价率管制（顺加15%、零差率），收支两条线，医生拿公务员工资，让医院不盈利或少盈利。可是，全国各医院投巨资建高楼大厦、购顶级设备、医生工资+奖金+回扣的真实收入远超世界同行，钱到底从哪里来呢？社会成本有多高？又是什么原因呢？
　　实际上，医院建高楼大厦、购顶级设备、医生“奖金”的钱是通过“大处方、大检查”甚至“过度用药、过度检查”,从患者身上赚来的，胡教授所说的“奖金”其实就是药品回扣。
　　现实的情况是，据央视等媒体报道药品回扣平均占到中标价的40%，而对于一个公立医院每年少则几千万、多则数亿的药品采购额，其药品回扣数额何等惊人!在拿药品回扣的医生看来，基本工资只是“毛毛雨”，还不够“塞牙缝”的。
　　当前，药品在医院的销量取决于给医生回扣的大小，回扣空间大的销量急升，回扣空间小或者没有回扣空间的则在竞争中折败，而药企获得回扣空间的前提是通过招标定一个高价甚至是“天价”，这就需要企业对招标部门进行公关，在公关的竞争中，药企的办法是：蓄谋做大成本，公关有关部门，继而在有关部门制定的药品招标规则中获得有利地位。药品销售下的官商“勾结”成为了最具“中国特色”的风景线。
　　回扣的刺激成为了医生“大处方、滥用药”巨大的利益驱动力，而在药品集中招标的政府定价之下，医院、医生更不用为采购、处方含有巨大回扣空间的高价药而担责，其结果是药越用越贵、越开越多，患者饱受药害之苦。正如胡教授说的，“你(医生)做得越多，医院收入越多，科室收入越多，摊到每个人身上的也会多”，胡教授说的“做得越多”实际上就是多开药、多检查的“过度医疗”。那么，过度医疗是市场化所致吗?我们看到的是：
　　第一，医生由于受到事业编制的限制，其工资需要对标“公务员”，而不能光明正大地获得与其价值相符的薪酬;
　　第二，医院受到“公益性”、“不能逐利”等计划经济观念的“绑架”，也不能光明正大获得经济收益。同时，有关部门从政策上限制和禁止医院获利，如对药品购销差价率的管制，规定医院在药品中标价基础上加价不超过15%，以及不许医院进行药品加价销售的零差率。
　　这样问题就来了，既然不允许医院和医生公开获得经济收益，那么就必然倒逼医院和医生用其他方式暗中攫利，这是一个“相互消涨”的结果，因为如果允许公开获利，那么谁还愿去做见不得光的事情呢?医院怎么会用256元去采购市场价为6.9元的药品呢?有关部门企图通过限制和禁止医院获利，但结果是倒逼了更为严重的暗中攫利，零差率政策即是如此，砍掉了明面上的15%，但丝毫没有触及药品中标价中占比更大的回扣，并且医生拿回扣还无损医院利益，造成药品回扣从大医院向基层蔓延，严重泛滥。
　　更为严重的是，由于药品回扣行为处于暗处，不容易监管，各方又用“红包”、“奖金”来给回扣当遮羞布，没有监管的动力，在药品回扣的刺激下，大处方、滥用药愈演愈烈。
　　过度医疗、过度用药产生的根源是计划经济思维下的“公益性”与“不能逐利”等错误理念所导致的政府不当管制，是没有实行市场化政策所致，胡教授恰好颠倒了因果关系!
　　事实证明，新医改8年来，“破除以药补医”、“破除医院逐利机制”、“不以盈利为目的”等认识误区让医改严重倒退。改革开放以来，所实行的市场经济正是以盈利为目的，允许逐利，才创造了物美价廉、供应充足、服务周到的奇迹。在市场经济的大环境下，贵就不难，难就不贵，既“贵”又“难”肯定是政策出了问题。
　　对于一位德高望重、桃李天下、救人无数的大医来说，笔者诚恳地盼望胡教授能透过现象看本质——医生普遍拿回扣、滥用药等所谓的市场化恶果恰好是反市场的观念和政策所倒逼的。