严重心衰患者的心衰起搏选择

　　当谈到长期心室起搏(vp)的时候，严重心衰患者一直是一个令人困扰的问题。由于长期右室起搏与起搏诱导的不同步性相关，因此可能会对患者造成长期不利影响，包括恶化心肌病与增加房颤风险。我们已经开发出了不同算法以减少心室起搏。双室起搏(biv)旨在避免起搏诱导的不同步性并缓和右室起搏的部分不良反应。然而，近期的试验得出了模棱两可的结果，尤其是对射血分数降低的患者。笔者经常将患者分为三类：

　　应用预防性装置的患者，例如无需起搏但植入icd的人群：

　　这种情况下，笔者会将导线放置于前室间隔，以保证icd线圈全面通过三尖瓣。导线能够发挥抗心动过速起搏作用。

　　需要起搏且植入装置的患者（各类心脏阻滞患者、qrs持续＜150 ms，需要双室起搏的心衰症状）：

　　这种情况下笔者会尝试永久性希氏束起搏(hbp)。笔者相信这是唯一真正的生理学起搏方式。在绝大多数患者中，希氏束能够得到长期可靠的起搏，即便是存在结下传导阻滞的患者。笔者有相当多的经验和长期随访数据来支持这种起搏方式。近期，其他临床医生也开始采用这种策略。在少数患者中，如果植入的希氏束起搏临界值高于预期值，笔者会在右心室间隔部放置备用起搏导线。

　　存在广泛左束支传导阻滞的患者：

　　对这类人群的起搏治疗依然存在困难。证据显示，biv起搏能够改善发病率与死亡率;然而，反应率依然达不到理想效果，仅2/3患者能够产生反应。早在1970年，研究者就已证实应用希氏束起搏来处理左束支传导阻滞是可行的。笔者已经成功的在有心衰症状的左束支传导阻滞患者中实施了这种手术，他经常在进行永久起搏之前与患者讨论这两种选择。对于存在严重心衰症状的患者，笔者依然会选择植入左室导线作为其首选策略。若放置导线因为位置不佳、左膈神经问题、起搏阈值较高而没有实现理想效果，笔者会尝试希氏束起搏。对于心衰症状不是非常严重的患者，笔者会在经过患者同意后首先尝试希氏束起搏。至今笔者尚未遇到过患者拒绝左室希氏束起搏的情况。

　　笔者认为，永久性希氏束起搏是能够提供真正生理起搏的方法。实践证实，这是最有效的心室激活方式。