非酮症高血糖-高渗性昏迷的治疗方案 非酮症高血糖-高渗性昏迷的治疗误区

一、非酮症高血糖-高渗性昏迷的症状体征有哪些

　　起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐（多为局限性发作或单瘫、偏瘫）等。最后陷入昏迷。来诊时常已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸。

　　1.多见于中、老年患者，轻型糖尿病或无糖尿病史者。

　　2.诱因有：感染、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾脏疾病、手术、创伤、烧伤、服用某些药物如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥英钠等。

　　3.发病缓慢、从数日至数周，食欲减退、恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿(尿量〉饮水量)。

　　4.严重脱水征：舌干唇裂、皮肤干燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。

　　5.神经、精神症状明显、意识障碍、抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语、偏盲、颈项强直等。

二、非酮症高血糖-高渗性昏迷的病因有哪些

　　高渗性非酮症高血糖昏迷是一种较少见的。严重的急性糖尿病并发症，其主要临床特征为严重的高血糖、脱水。血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍或昏迷。本病病死率高。应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。

　　高渗性非酮症高血糖昏迷的病因高渗性非酮症高血糖昏迷是由什么原因引起的？

　　一.应激:如感染（特别是呼吸道及泌尿道感染）。外伤。手术。脑血管意外。心肌梗死。急性胰腺炎。胃肠道出血。中暑或低温等。

　　二.摄水不足:是诱发的重要因素。

　　三.失水过多:见于严重的呕吐。腹泻。以及大面积烧伤患者。

　　四.高糖的摄入。

　　五.药物:包括各种糖类皮质激素。利尿剂。苯妥英钠。冬眠灵。心得安。甲氰咪胍。免疫抑制剂。硫唑嘌呤和甘油等。

三、非酮症高血糖-高渗性昏迷的治疗方案

　　本症病情危重，并发症多，病死率可达40％，故强调早期诊断和治疗。治疗上大致与酮症酸中毒相近，因病人严重失水，可超过体重的12%，应积极补液。因病人高血钠明显，有认为先输0.45％氯化钠。但低渗溶液可致血浆渗透压下降较快，可能诱发脑水肿，并有可能出现溶血反应，故主张先用等渗氯化钠溶液。因此，可先输生理盐水100—2000ml后再根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。如治疗前已出现休克，宜生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗压＞350mOsm/kg.H2O，血钠＞155mmol/L，可考虑输注0.45％氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度，当血浆渗透压降至330mOsm/kg.H2O时，再改输等渗溶液。静脉注射胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每公斤体重0.1U的速率静脉滴注胰岛素。

　　应注意高血糖是维护病人血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降。当血糖下降至16.7mmol/L（300mg/dl）时，可开始输入5％葡萄糖溶液并加入胰岛素（每3—4g葡萄糖加1U胰岛素），同时参考每小时尿量补充钾盐。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，其发生机制未完全明 ，可能与长时间组织缺氧，细胞内、外液渗透压下降速率不平衡等因素有关。当血浆渗透压迅速下降时，水向细胞内转移，导致脑水肿。在此过程中，病人可一直处于昏迷状态，或稍有好转后又陷入昏迷。应密切注意病情变化，及早发现，停止输入低渗液体，采用脱水治疗和静脉注射地塞米送。应积极治疗诱发病和各种并发病。如感染、心力衰竭，心律时常、肾功能衰竭等。应加强护理，密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。病情改善，病人神志清醒，根据血糖、尿糖及进食情况给与皮下注射胰岛素，然后在转为常规治疗。

四、非酮症高血糖-高渗性昏迷的治疗误区

　　高频错误一：盲目输注「低渗液」

　　虽然 HNDS 患者体液处于高渗状态，但在低渗液的使用上应格外慎重。除非某些特殊情况（血压正常，血钠大于 150 mmol/L）外，临床通常选择等渗液（如生理盐水）。因为相对于机体的高渗状态，输注等渗液同样可以起到降低渗透压的作用，而且比较安全。

　　大量输入低渗液可使血浆渗透压下降过快，导致脑水肿、溶血、血压下降以及难以纠正的休克。

　　高频错误二：补液速度与补液量不当

　　补液要坚持个体化的治疗原则。HNDS 患者多为老年人，有些患者还同时合并冠心病、心功能不全。对于这一类病人，如果静脉补液过快、过多，很容易诱发心衰、肺水肿和脑水肿，致使病情加重，故要适当控制补液量和补液速度。为弥补静脉补液量之不足，可以让患者多饮水，神志不清者可通过胃管注入生理盐水或温开水。

　　但也要注意，补液量过少或太慢同样也会影响患者的预后，有些患者就是由于抢救时补液量不足、太慢，最终死于脑细胞脱水、低血容量休克。

　　高频错误三：胰岛素使用不当

　　主要表现在：

　　（1）不了解 HNDS 患者对胰岛素较敏感，胰岛素的需要量比 DKA 患者少，胰岛素用量偏大会使降糖速度太快，导致脑水肿、低血糖；

　　（2）不了解高血糖是维持患者血容量的重要因素，在没有充分补液的情况下，首先使用胰岛素，结果导致血容量和血压进一步下降，加重病情；

　　（3）没有做好胰岛素由静脉点滴向皮下注射过渡的衔接。因为静脉滴注胰岛素时其半衰期仅有短短 4～5 分钟，而胰岛素从皮下注射到充分起效至少需要 1 个小时。因此，为了避免过渡期间血糖反跳性回升，应在静滴结束前一个小时皮下注射一次胰岛素。

　　高频错误四：忽视补钾

　　HNDS 患者脱水严重，血糖及血浆渗透压很高，如在治疗过程中仅注意积极补液和使用胰岛素，降低血浆渗透压及血糖，而忽视补钾，结果造成严重低血钾，后者可导致肢体软瘫、呼吸肌麻痹以及致命性心律失常（如室颤）。

　　高频错误五：忽视控制诱因

　　感染是本病最常见的诱因之一，有效控制感染，对 HNDS 的控制至关重要，否则，及时应用大剂量抗生素，高血糖也很难得到有效控制。

　　高频错误六：忽视病情监测

　　包括对血糖、尿量、血压、心电图、中心静脉压等项目的监测，没有监测，治疗难免陷于盲目。由于血糖下降过快也会引起脑水肿，因此在开始治疗的前 12 小时中，最好每 1～2 小时测一次血糖；尿量监测可以指导补钾；心电图、中心静脉压的监测可以指导补液。