配型成功还不够 骨髓移植还要闯过这些关

(健康时报记者 许 凡 驻北大人民医院特约记者 钟艳宇)对白血病患者来说，找到合适的配型，进行造血干细胞移植是一种幸运;不过，能够闯过一道道关卡，顺利走出造血干细胞层流室，则要面临更大的考验。

近日，记者来到位于北大人民医院西直门院区病房楼9层的造血干细胞层流室，经过层层消毒，进入了最核心的层流室进行采访。

神秘的造血干细胞移植层流室

一岁半的康康是北大人民医院造血干细胞移植病房建立以来收治的最小的白血病患者。

当记者见到他时，他正躺在病床上，嘴里裹着奶嘴，盯着正在播放的卡通片。再过一天，他就可以回输妹妹的脐带血了。

在得知康康患有急性粒细胞白血病时，康康的爸妈就商量着再生一个孩子，用脐带血干细胞移植救哥哥。幸运的是，今年刚出生的妹妹和哥哥配型成功。再过20多天，康康就可以出院了。

在这个亚洲最大、世界前五的造血干细胞移植中心，每年就要完成600多例像康康这样的造血干细胞移植，移植例数已经超过美国最大的血液病移植中心。

这里的病房分两类，一类是层流室外病房，也就是造血干细胞移植术后病房。另一类是层流室内病房，也就是我们常说的造血干细胞移植层流室。患者在移植期间一个月左右的时间里，都要住在经过百级层流消毒的层流室内。

层流病房的大门始终紧闭着，牌子上写着“无菌层流室非公勿入”。一旁的亲情连线间，一个年轻的妈妈带着女儿在电脑显示屏前“探视”层流室的小患者。

在无菌层流病房里，层流设备24小时循环过滤消毒，保证空气的清洁。

9A病区护士长徐晓东向我们介绍，造血干细胞移植层流室通过空气净化设备保持室内无菌。根据空气洁净度的不同，这里被划分为四室。

一室是医护人员更换衣服的地方。进入层流室内采访之前，我们要先换上经过高压消毒后的隔离服，戴上口罩和帽子，换上拖鞋，“全副武装”之后，才能进入二室。二室是一条长走廊，也是护士们办公的地方。走廊中间有个工作台，上面挂着几台监视器，画面上正显示着各个层流室内患者的情况。

三室是缓冲间，是医护人员给病人做护理、观察病情的地方。进去之前，我们要先在三室门口的红色区域换上新的拖鞋(每个室的拖鞋都是分开的，为了防止交叉感染)，然后用消毒液洗手，才能碰门把手。三室是一个个独立的套间，里面还有一个单独的房间就是四室，造血干细胞移植的患者就住在最核心，也是空气洁净度要求最高的四室。

在不到6平方米的空间里，配备了床、电视等基本设施。徐晓东介绍说，在无菌层流病房里，层流设备24小时循环过滤消毒，可以阻止大部分外来的尘埃，保证呼吸系统相对安全。“风从三室墙壁的网眼进去，墙壁里面有鼓风机和高效过滤器，经过消毒，再从四室的床头吹出来，循环往复，达到百级层流的标准。”

北大人民医院血液病研究所韩伟副主任医师介绍说，在造血干细胞回输前后15~20天左右的时间里，患者的免疫功能几乎彻底被摧毁，而供者重建的造血和免疫功能还没有恢复，患者几乎没有抵抗感染的能力。因此，从移植前的准备阶段到术后等待白细胞植活，患者的吃喝拉撒睡都要在这四室里。

比ICU还严格的消毒程序

每天四室和三室的地面要各擦2遍，二室和一室的地面各擦4遍，每天早上还要把三室和四室的墙各擦1遍，这是层流病房的护士们每日必做的“功课”，这还不算每次做完护理都要随时拿块抹布清洁台面。血液科的颜霞科护士长总是开玩笑地把她们称为“擦拭大军”，因为这里的护士们要随时拿块抹布不停地擦。

这些抹布都要经过高压灭菌消毒，擦拭时还得再用酒精消毒。“我们对酒精的依赖很大，每天一个病人就要用到500~1000毫升。”

每天早上，护士们还要更换医疗用品和患者的生活用品。所有进到四室里的脸盆、毛巾、尿盆、尿壶都要经过高压灭菌消毒，并且24小时一更换。所有的医疗器械包括纱布罐、镊子罐、输液用的东西，都要用酒精浸泡，也要24小时一更换。“每天一大早换这些东西就要20分钟。”

病人出层流室后，在下个病人进来之前，房间还要经过彻底的消毒。“先用消毒剂擦拭2遍，再用等离子消毒机对着房间吹上12小时。如果之前住的病人有特殊感染的，用机器吹之前还要拿过氧乙酸把房间喷上2个小时。”

颜霞科护士长说，层流室内最主要的工作就是消毒和杀菌。由于移植期间，患者需接受大剂量的放化疗，导致体内原有的造血功能被摧毁，容易合并细菌、真菌、病毒等感染。此外，患者用的预防移植物抗宿主病的药物，使免疫功能处于抑制状态，也增加了感染的机会。而一旦发生移植物抗宿主病，需要进一步增加免疫抑制药物，也会让患者更易发生感染。因此这里的消毒程序可以说比ICU(重症监护室)还严格。

“层流室的目的主要是为了预防呼吸系统的感染，因此整个层流室里是不允许有微粒的，也就是PM2.5。但虽然是百级层流，也不能保证空气过滤得一个微粒都没有，一旦有就会降落到台面上，就要靠擦拭去除微粒，减少尘埃。医护们进入四室之前，要换3次拖鞋，换2次隔离衣，这些也都是为了预防感染。”

进层流室和出层流室都是一种幸运

在层流室内的20多天，患者要经过放化疗、回输造血干细胞、等待白细胞植活的过程。在等待造血干细胞在患者体内生根发芽时，还要闯过排斥关、抗感染关。因此进舱和出舱都是一种幸运。

入层流室后，患者要先进行放化疗，持续10天左右，目的是把体内的肿瘤细胞等去除，颜霞科护士长把这比喻成“除草”。但“除草”的同时，好细胞也同样被除掉了，患者的白细胞就会降下来。这个阶段，患者可能会出现恶心、掉头发、口腔溃疡等化疗病人共有的症状。

草锄完了，接下来就得“撒种子”，也就是回输干细胞。第一天是骨髓，第二天是外周血。输完之后，就要耐心等待细胞数量往上涨，等着种子发芽。

等待植活的过程，患者往往很难受，有的病人可能还会出现一些合并症。常见的是口腔黏膜炎，发生率在40%左右。还有的病人会有腹泻、恶心等在化疗药物持续作用下的反应。

不同的移植阶段，会有不同的感染病原的高发。比如移植后十几天易出现细菌感染，再往后易出现病毒、真菌感染，移植后三个月易出现肺孢子菌感染等。

徐晓东护士长曾照顾过一个患有嗜血细胞综合征的病人，入层流室前，因为肺部感染躺着被送进去。本来不具备移植条件，但是家属一直求着医生给他移植。幸运的是，他的白细胞植活了，但是因为移植后排异反应，出现了皮肤剥脱流水，护士们精心照顾了一个月才出层流室。

当白细胞连续3天升到1000以上，也意味着患者具备了出层流室的条件，可以转到造血干细胞移植术后病房，也就是层流室外病房。在术后病房，还要继续观察治疗并发症，比如腹泻、肺部感染，皮肤感染等。这时候，病人出了层流室，家属可以探视，消毒就不会这么严格了。恢复快的患者可能两三天就能出院，有的就要半年、一年甚至几年。

韩伟经常会遇到患者问他，出层流室就是移植成功了么?甚至很多病人和家属都觉得，出层流室就是病好了没事了。在医生们看来，造血功能恢复出层流病房只是移植获得成功的第一步。“移植是一个系统的工程，不像外科手术，切了实体肿瘤就结束了。出洁净室才完成了20%~30%，是第一步的植入成功，后续仍要面对包括细菌、病毒、真菌等各种感染、移植物抗宿主病，免疫功能恢复等。回到普通病房后，没有合并症，没有排异就出院，是第二步的成功。而移植患者应该追求的是第三步的成功，也就是长期的无病生存，逐渐恢复正常生活质量。

所有的口都要把好关

“所有的口都要把好关!”颜霞科护士长经常这样跟护士们讲。层流室的设计主要是为了防止呼吸系统的感染，至于其他系统的感染，则要靠每日的护理来预防。口、眼、鼻、肛周、皮肤，这些所有与外界接触可能造成感染的地方，都需要护士每天精心的护理。

“口腔护理是一天4次，鼻腔一天3次， 眼睛一天3次，每次大便后要协助病人坐浴，每天还要给病人用洗必泰擦浴40分钟，让病人表皮清洗干净。如果男病人血象掉到1000以下的，还要给患者冲洗外阴。”

有的病人腹泻，一天拉上二三十次，下不了地，护士们就要在床上给病人用碘伏水冲洗坐浴。“每次排便后都得冲，有时候护士都出不来，就要一直在里面给病人冲洗。

对于移植患者来说，治疗占了30%，后面的70%就要靠日常生活护理了。由于家属不能进入病房陪护，患者24小时的吃喝拉撒都要由医护人员完成。“要帮患者处理呕吐物和粪便，患者口腔溃疡吃不了东西就要把食物弄碎喂给患者，病人出现焦虑抑郁的情绪要帮他们纾解。”

每个层流室内的床头，都有一个呼叫器，由于患者的吃喝拉撒都要在层流室内进行，再加上移植期间患者的身体虚弱，生怕滑倒跌伤，所以患者吃饭、大小便、甚至小到开灯、开电视、拉窗帘都要叫护士帮忙。

“层流室的地面属于污染区域，物品掉落地面都不可以自己捡起，需要按信号灯让护士捡起来，消毒处理后再拿回来。”

采完干细胞再回输，往往要到晚上九、十点钟，这期间必须有人在那盯着，护士们一盯就是八个小时，不能出去。还有的病人几乎24小时都在输液，要有人在一旁看着。为了减少上厕所，护士们都不怎么喝水。

到了中午，徐晓东护士长会带着一个护士到楼上12层替全病区的护士们打饭，因为吃饭时间很短，还要换衣服很麻烦，从外边送饭又担心对屋子洁净度有影响。“回家累得动都不想动。”

有人说，在所有的科室中，血液科造血干细胞移植病房里的护士是最辛苦的。“血液科是全年365天无假日科室。到了春节的时候，除了急诊，唯一的手术室的手术是血液科的。春节时都没有一张空床。”

每个造血干细胞移植的患者，在走出无菌层流病房时，都会留下一张纸条，上面写着的是对生命的珍惜和对医护的感谢。

颜霞科护士长说，之所以要这样做，是因为很多患者刚来层流病房时，感觉与家人在经历生离死别一般，不知道自己还能不能从这走出去。为了给患者增加抵抗疾病的信心，她就想了这个方法。刚入层流室的患者看到出层流室的患者留下的这些小纸条时，就不那么紧张了。

作为北大血液病研究所的所长，黄晓军主任每周会带着他的团队进行全所的大查房，再一起商讨治疗方案。“当一个家庭有人得了白血病，整个家庭成员的心理创伤都会很大，一家人团团转，乱了阵脚。病人和家属有焦虑期是正常的，但是过了焦虑期，就要信任医生。”

有的患者出层流室后很长时间了，还每天都要坐浴很多次。有一次，一个移植后的女患者出现了尿频尿急的症状，医生以为她患了膀胱炎。后来仔细询问才知道，原来她一天要清洗六七次外阴，才引发了假性膀胱炎。而肛周在没有感染的情况下，每天清洗一次就够了，不能过度，调整过来后，症状就消失了。

不仅是患者焦虑，连家属有时也会过度担心。护士长说，很多家属都把病房里的微波炉当成消毒机，卫生纸、衣服、帽子、围巾，什么都往微波炉里放。还有的家属在家里一天用好几次含氯消毒液消毒，其实一天一次就行，擦多了容易引起菌群失调。这时候护士长总要不厌其烦地给他们解释。

在北大人民医院，每个月都会有针对骨髓移植的讲座，从医疗、营养、护理三方面，告诉患者移植是怎么回事，为什么做，做了会出现哪些问题?该怎么面对?告诉他们如何吃喝拉撒睡，怎么开窗通风，怎么擦拭，小到几点开窗，先开窗再擦拭还是先擦拭再开窗，毛巾为什么不能总泡着?这样的讲座已经进行了100多期了。

“造血干细胞移植对于每个家庭都是一个很重大的决定。做移植前要考虑清楚：这个病需要做移植么?有没有更好地治疗办法?患者的身体和心理承受能力?有没有合适的供者?”韩伟副主任医师说。此外，患者和家属还应认识到，即使是造血干细胞移植也不能100%治愈白血病，哪怕是美国最好的白血病治疗中心也不能达到。