河北两医院未确诊h7n9患者不存在误诊漏诊

　　张某是一位61岁的河北农民，躺在北京朝阳医院呼吸危重症监护病房里。5天以来，陪伴她的是着隔离服、戴口罩、佩护目镜的专门医护，家属均已被隔离。在被认为疫情已平缓的夏季，她因患人感染h7n9禽流感，这种国内外尚未攻克、诸多疑问尚存的疾病，而引发广泛关注。
　　昨日，廊坊麦洼综合农贸市场，一名工作人员正在被关闭的活禽交易区外喷洒消毒水，该市场被检测出h7n9病毒。
　　此前，鉴于疫情已平缓，各省份已对h7n9作常态化管理。在常规防控策略之下，从廊坊到北京，百里路程，张某辗转了三所医院才获确诊。河北当地卫生行政部门、张某就诊医院昨日均表示，不存在误诊漏诊等问题。
　　两度下达病危通知书
　　昨日是张某住进北京朝阳医院呼吸危重症监护病房的第5天。近两天，她的症状加重，出现了咳嗽、呼吸困难，一直依赖有创呼吸机的帮助呼吸。
　　前夜，张某的体温降至35.4 至36.2 。不过朝阳医院判断，这并不代表她已脱离生命危险，死亡随时都可能降临。她的病危通知书已经下达。
　　这已经是张某患病之后收到的第二封病危通知书。第一封是在7月18日，距离她刚刚开始感觉发热、咳嗽、不能再去菜市场买菜，只有8天时间。下达这封通知书的，是中国石油管道局廊坊总医院呼吸科。网络资料显示，该科主任刘政曾是廊坊市甲型h1n1专家组组长。
　　张某于7月13日到社区医院看病，医院为她输液治疗。15日下午，她到刘政所在的呼吸科就诊，16日因“重度细菌性肺部感染”被收治入院。据刘政回忆，18日，住院3天的张某病情恶化，呼吸困难并有咳痰，还出现了i型呼吸衰竭。医护人员准备为她上无创呼吸机时，家属不干了，提出不在这里做检查了。
　　7月18日12时36分，廊坊120驱车百里，将张某送往北京朝阳医院，这是她第3所求医的医院。7月20日，张某在朝阳医院被确诊为人感染h7n9禽流感重症病例，合并病毒性肺炎。
　　菜市场买菜患上h7n9？
　　就在7月9日，张某还在廊坊市安次区辛庄街麦洼综合农贸市场买了一次菜，这个市场距离张某的家只有大约500米。昨日，安次区麦洼综合农贸市场内已无活禽交易，原有交易区大门已于前日挂上门锁，连里面卖海鲜的摊贩也被迫将物资搬到了市场的路上。
　　据农贸市场服务中心办公室负责人孙先生介绍，该市场今年6月才搬至现在的经营地。河北、北京两地疾控部门所进行的流行病学调查也显示，张某是从6月30日开始到这里买菜的。
　　市场内共有3户经营活禽交易的商户，均为现场屠宰，售卖包括鸡、鸭、鹅、鸽子在内的活禽。这3个活禽点的存在，被接诊张某的北京朝阳医院医生注意到，视作h7n9的一条“可疑线索”。
　　不过，昨日市场活禽摊贩均表示，未听说张女士购买过活禽。他们称，活禽来源是离市场五六里远的一处集市，收集的是农户散养的鸡、鸭、鹅，是否经过检疫不太确定，但购入后市场未作检疫。商贩张先生说，21日下午2时许，3名摊贩所在的活禽交易区被上锁封闭。
　　就在当日下午，廊坊市针对张某被确诊h7n9病例，在当地组织召开新闻通报会。会上称，在这家市场禽类交易摊点的污水中检测出了一份h7n9阳性病毒样本。随后，廊坊市相关职能部门对3名活禽商户尚存的活禽均予以扑杀并做了焚烧、填埋处理。据商贩韩先生说，目前还未明确听说会给予赔偿，他估计自己的损失大约八九千元。
　　孙先生称，昨天上午廊坊市市长曾率队到市场进行视察，至于活禽摊贩何时能重新开张，他并不确定。3名商贩表示，他们均已被疾控部门抽过血，尚未有病情异常的反馈。
　　患者为何一周未被确诊？
　　从自己服药不见效，到社区医院输液，再到刘政所在医院，张某由发烧咳嗽直至呼吸衰竭历时8天，却始终没有医院为她做过h7n9病毒检测，也没有医生发现活禽这条“线索”。
　　在国家卫计委第二版禽流感防治方案中，依然要求对接诊的流感样病例询问活禽接触史。对于不明原因肺炎，也应作h7n9检测。医院是否存在误诊漏诊？刘政表示，当时张女士的检查结果更像重度细菌性肺炎，所以未提取咽拭子样本进行h7n9检测。
　　他介绍，不明原因肺炎患者临床需满足的条件中，包括发热，即体温不低于38 。但张某入院时体温为36.5 。另外，不明肺炎的另一个条件是经抗生素规范治疗3至5天，病情无明显改善。但张某在社区医院治疗时就输了一次液，“无法判断她3至5天的治疗是否有效”。
　　刘政认为，最主要的一点是，不明肺炎的诊断标准明确指出，发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少，张某也不符合这一点，“她的门诊血常规白细胞计数是增高的。”
　　同时，医院结合张某是由社区医院转来的，属于社区获得性肺炎病例，院方就据此治疗，并没有将张某定为“不明肺炎”，而是判断为重度细菌性肺部感染。
　　中国石油管道局廊坊总医院所作出的这一诊断，同朝阳医院的“病毒性肺炎”也不相符。刘政称，医院对张某检查后，并根据国家相关评判标准，认为她是重度细菌性感染。
　　不过，入院第二天，张某的体温达到39 多，院方又考虑到社区获得性肺炎存在链球菌和支原体两种感染可能，就给予其对两种感染都有效的治疗药物莫西沙星。刘政说，院方随后又给其拍了胸片，发现与入院初期症状不同，“两肺多发实变影”，血气分析提示张女士出现i型呼吸衰竭，她的外周血白细胞也出现降低。
　　“如果病人刚来时是血常规低于正常，胸片多发实变影，我们肯定会考虑病毒感染，对其进行病毒性检测，但她当时基于细菌性感染的指标都很高。”刘政说。院方表示，其诊断和治疗都没有问题。记者获悉，河北当地卫生行政部门也未认定医院存在误诊漏诊等。
　　北京市卫生局副局长钟东波称，对于河北未诊断出h7n9，应当理性看待，“河北原先一直没有发现病例，现在疫情应急期也已度过，而且临床导致肺炎的因素非常多。”钟东波表示，疾病的确诊要靠反复尝试、检测才能够确定，“河北当地医院做的努力对病人最终在北京确诊是有帮助的。”
　　焦点
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　　天热仍现病例，h7n9传播到底受不受天气影响？
　　中疾控病毒所副所长、国家流感中心主任舒跃龙：流感病毒在北方的流行季是冬季。天气炎热，流感病毒并不活跃，但不意味着它们在夏天会消失。和其他流感病毒一样，h7n9一直在自然界存在，即使在夏季，它也有活动。因此仅凭一个个案，并不能说明h7n9的传播特点。需要警惕的是，h7n9同时在禽间和人间传播，但它在禽间容易传播却不致病，导致人们很难从禽类身上轻易捕捉到h7n9流行的信号。
　　2
　　h7n9有没有发生变异？
　　舒跃龙:目前还没有证据显示这个禽流感病毒发生了变异。北京的新确诊病例标本已送至国家流感中心实验室，研究人员正在加紧分离病毒，并进行病毒测序，到时将揭示病毒是否发生了改变。
　　3
　　h7n9可以在哺乳动物间通过飞沫传播，这是否意味人传人的风险？
　　舒跃龙：此前，中国疾控中心也有研究团队发现，重要氨基酸突变，会导致h5n1高致病性禽流感病毒在哺乳动物间获得空气传播能力。动物实验的结果，对病毒在人间的传播途径研究有提示作用。但我们的研究也发现，h7n9禽流感病毒是一个具有“两面性”的病毒，它非常容易与人的上、下呼吸道相结合，比h5n1高致病性禽流感病毒更容易感染人。但h7n9在人的气管的复制能力较低，要远低于在肺部的复制能力，这导致该病毒尚不能有效地人传人。
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　　h7n9感染者发现迟或不被发现，是否意味着潜在风险？
　　舒跃龙：当然有风险。感染者早发现能提示医生在发病早期就用抗病毒药物治疗，遏制病情的发展，对感染者本人有意义，对公共卫生也有意义。早发现一例感染者，意味着流行病学调查可以及时排查传染源，通过对密切接触者的隔离医学观察，切断病毒h7n9继续传播的途径。
　　中疾控应急办主任冯子健：风险不大。目前，h7n9仍是禽流感病毒，难以人间传播。因此，感染h7n9的人，即使流动，也不会轻易将携带的病毒传播给周围的人。