老年人风湿性心脏病的护理 风湿性心脏病应该如何治疗

一、风湿性心脏病的症状体征

　　老年人风湿性心脏病可以没有或很少有临床症状，也可有进行性心脏损害，还可因风湿活动、高血压、冠心病和感染等因素使症状加重。老年有风湿活动时可表现为心脏炎-心动过速、新的杂音出现、心电图变化以及血沉增快等，也可有关节炎，但环形红斑、舞蹈病和皮下结节在老年患者中较少见。

　　1.二尖瓣狭窄 老年二尖瓣狭窄的症状与其他年龄者相似，主要与狭窄的严重程度、病变的进展速度、生活条件和代偿机制的不同有关。在左房代偿期可以无症状或仅有疲乏、咳嗽;进入左房失代偿期可有劳力性呼吸困难，甚至端坐呼吸，咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫痰，左房扩大可压迫左喉返神经和食道引起声音嘶哑和吞咽困难、发生房颤时可有心悸;肺动脉压进一步升高或合并有风湿性冠状动脉炎和冠脉栓塞时可出现胸痛，右心室受累而功能不全时，由于胃肠道淤血和功能紊乱，可致食欲减退、肝淤血和功能减退致肝区疼痛、腹胀、下肢水肿等。

　　2.二尖瓣关闭不全 老年人轻度的二尖瓣关闭不全常无症状，部分病人可终身无症状，直到关闭不全加重出现左心衰后才迅速发展。主要症状包括劳累后气促和呼吸困难，甚至端坐呼吸;二尖瓣反流致主动脉射血减少可致疲乏无力;左室舒张期负荷过重和左室搏出量增高等可致心悸;部分患者左房增大可致右胸痛和吞咽不适感。

　　3.主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄一般进展缓慢，加上左房、左室代偿功能强，因此轻度狭窄的老年人可无症状。病情严重时可有心绞痛，而且其发生率随着年龄的增大和狭窄的严重程度增加而增多，其性质与冠心病的心绞痛较难鉴别，但它在劳累或休息时均可发作，表现其与体力活动不一定有关，其原因是由于心肌肥厚耗氧量增加、左室壁收缩期张力过高和主动脉瓣压力降低冠脉灌注不足所致。部分老年人可发生突然晕厥和猝死，其原因可能与老年人多数有动脉粥样硬化。脑动脉和冠状动脉本身就有不同程度的硬化狭窄，加上劳力使周围血管扩张，而心输出量不能相应增加，致心脑循环障碍或心肌缺血诱发严重心律失常，导致血流动力学急剧障碍有关。其他症状有心功能不全所致的劳力性呼吸困难、心悸等。

　　4.主动脉瓣关闭不全 老年人轻中度主动脉瓣关闭不全可无明显症状，如排血量增加和心脏收缩力增强。患者可有心悸或胸部不适感。随着病情的发展约半数病人可有心绞痛，其原因是由于老年人合并有冠脉病变，加上此时主动脉舒张压的降低，进一步影响冠脉灌注;而且左室长期处于容量超负荷状态，心肌收缩力增强和心肌耗氧量增加，与供血不成比例所致，老年人心绞痛反复发作提示预后不良。若发生左心功能不全时病情常迅速恶化，出现夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等。少数病人可因突发致命性心律失常而猝死。

　　5.联合瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病如有2个或2个以上的瓣膜同时受损害时，称为联合瓣膜病，在老年人联合瓣膜病并不少见，最常见的是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。临床上联合瓣膜病变具有各瓣膜所引起的症状和体征，一般以损害较严重的瓣膜为突出，且相互影响，当二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全时，可使二尖瓣的舒张期杂音减轻，主动脉瓣关闭不全的周围血管征也不显著。它对心功能的影响一般较单一瓣膜病变时严重。

二、老年人风湿性心脏病如何用药治疗

　　过去对本病的治疗缺乏有效的措施，特别内科治疗方面。但近年来外科手术治疗瓣膜疾病取得了重大进展，在某种程度上弥补了内科治疗的不足，而且由于手术方式的改进和保护措施的加强，瓣膜手术在老年人中的应用也在逐步放宽。

　　1.内科治疗 对于无症状、处于代偿期的老年风湿性心脏病患者，一般无需特殊的内科处理。但首先应注意预防风湿热的复发，老年患者如果在5年内有风湿热发作，需采取预防措施如肌注苄星青霉素(长效青霉素)等;进行各种有创性操作、检查和手术前应用抗生素以预防感染性心内膜炎：对病人提供合理的生活与劳动指导，适当限制体力活动，定期体格检查使能避免和及时发现各种并发症。当病人出现代偿功能不全和并发症时应及早予以有效的治疗，以免病情恶化。

　　(1)控制心力衰竭：其治疗原则和措施与一般老年心力衰竭相同。但本病的心衰往往由于机械性瓣口障碍引起有关房室负荷过重，心脏肥厚扩大，心衰控制后易于反复发作，加上老年人多有心肌收缩力降低和冠脉病变，因此发生心衰后疗效和预后均差。治疗老年心衰的同时应注意积极去除风湿活动和感染等诱因。

　　(2)血管扩张药：能够降低心脏的前后负荷，对于慢性顽固心衰而洋地黄无效的患者效果明显。而且能够减少瓣膜反流而减轻心脏负荷，增加左室排出量，如在二尖瓣关闭不全时，血管扩张剂使周围血管扩张，从而降低周围血管阻力，左室射血阻力减小(降低后负荷)，使二尖瓣向左房反流血量减少。在主动脉瓣关闭不全时，血管扩张剂使动脉压下降，主动脉与左心室间压力阶差减小，主动脉反流也减小。同时血管扩张药有不同程度的扩张静脉作用，降低了心室舒张末期容量(降低前负荷)，从而使肺血管阻力降低，也可减轻二尖瓣狭窄过程中的肺淤血症状。在主动脉瓣狭窄时应用硝酸甘油可扩张冠脉增加冠脉灌流，控制和减少心绞痛发作。

　　(3)控制心律失常：本病可引起各种心律失常，其中以房颤最多见，二尖瓣狭窄是其主要原因。由于快速室率的房颤常常诱发心力衰竭，因此可采用洋地黄制剂控制心室率。但老年人通常不主张将慢性房颤转复为窦性心律，因为房颤复发的可能性很大，而且每次心律改变都有使患者发生体循环栓塞的危险。在积极治疗心律失常的同时应考虑引起心律失常的原因，除瓣膜病本身外，是否有风湿活动、洋地黄毒性反应和电解质紊乱等，对此应采取相应治疗措施方能获得满意疗效。

　　2.外科治疗 外科治疗的手术方式主要有3种：闭式扩张、直视成形和瓣膜置换。

三、风湿性心脏病可能会引发哪些并发症

　　1.充血性心力衰竭 是老年人风湿性心脏病的最常见的并发症和死亡原因，约发生在50%以上的病人。随着年龄的增长，老年人心肌顺应性降低下降，每搏心输出量低;加上老年人血容量相对年轻人多而致心脏前负荷加大;老年人冠脉储备能力差等基础因素，因此容易发生心力衰竭。多由于肺部感染、体力活动、输血输液过多、钠盐摄入过多、洋地黄治疗不当以及有些抑制心肌收缩力的药物应用如β-受体阻滞药和抗心律失常药物等因素而诱发。二尖瓣狭窄进入左房失代偿期后，多有肺淤血引起呼吸困难，长时间室率过速可发生肺水肿，长期肺动脉高压可致右室扩张与肥厚，再加上风湿性心肌损害，可发生右心衰竭而死亡。单纯二尖瓣关闭不全不易发生心力衰竭。主动脉瓣狭窄可有较长时间的无症状期，但当出现心力衰竭症状后，其平均寿命仅为2～3年。主动脉瓣关闭不全也可长时间无症状，但如有左室肥厚、脉压增大，可在数年内发生心衰而死亡。

　　2.心律失常 期前收缩、房颤和阵发性心动过速均可发生，其中以房颤最多见，是二尖瓣狭窄的晚期表现，主要见于有明显左房扩大的病人。绝大多数老年二尖瓣狭窄患者伴有房颤，二尖瓣关闭不全也有30%伴有房颤，主动脉瓣病变有房颤时多同时有二尖瓣病变。初为阵发性，以后转为持续性，往往先有多发性房性期前收缩、阵发性房颤或房扑，以后成为慢性房颤。房颤时如室率过速可加重心力衰竭，此外房颤时易致左房和左心耳内血栓形成，脱落可引起栓塞。

　　3.栓塞 在中度二尖瓣狭窄患者中左心房和左心耳扩张和淤血，易于形成血栓，如同时伴有房颤则更易促进血栓形成，血栓脱落可引起脑动脉、冠状动脉、肠系膜动脉、肾脏和肢体动脉等处的栓塞，引起相应的临床表现如脑梗死、心肌梗死、缺血性肠炎、血尿和肾性高血压和肢体坏疽等。动脉栓塞5%～10%的病例可发生，其中60%以上为脑栓塞。长期卧床的老年人可发生静脉血栓，房颤病人在右房内也可形成血栓，一旦脱落可引起肺梗死。部分瓣膜钙化明显的病人在行瓣膜分离术后也可发生栓塞，因此瓣膜钙质的存在也可能是栓塞的原因之一。

　　4.感染性心内膜炎 多见于二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全病人，单纯二尖瓣狭窄较少发生，尤其是瓣膜严重狭窄、增厚和房颤者更为少见，可能是由于房颤、心衰或二尖瓣狭窄严重时，血流速度减慢或压力阶差变小，不易产生湍流和喷流现象，不利于形成赘生物，以致发生感染性心内膜炎较少。但近年来导管和介入检查和治疗，以及瓣膜手术开展，感染的机会有所增加，因此术前预防性应用抗生素是必要的。

　　5.肺部感染 长期的肺淤血使肺顺应性减低，支气管黏膜肿胀和纤毛上皮功能减退，肺间质渗出物常成为良好的培养基，加上老年人抵抗力低下，极易发生反复的肺部感染，同时感染又可使诱发和加重心功能不全。

四、老年人风湿性心脏病如何护理与预防

　　一·预防护理

　　老年人心脏直视手术危险性大，必须慎重。但严重的二尖瓣狭窄、心功能迅速减退、或房颤和发生栓塞有再栓塞的可能时，作交界分离、左房取栓及瓣膜置换等手术不应受年龄限制，而应根据病人全身情况来确定。对于老年人应掌握好手术适应证和禁忌证，术前对患者手术承受能力、各主要脏器的功能状态、手术方式和时机的选择、术中可能出现的危急情况、术后并发症及其防治措施应作全面而综合考虑。

　　二饮食保健

　　应该尽量少吃辛辣的食物，忌烟酒。青少年在吸收营养的同时，要注意饮食均衡、清淡，不要吃太多高蛋白、高脂肪的食物。此外，在学习、工作时，要注意休息，避免劳累过度。适度的体育运动能够增强体质，减少由于感冒、体质弱引起各类感染或扁桃体炎，但是进行体育运动，也要注意量的掌握，不要进行过于剧烈的运动，造成过度劳累。

　　1、患者要限制盐的食用，不可用的太多，最好在10g以下，不可太多，患者不宜吃腌制食物，腌制的食物盐分比较高。

　　2、预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。

　　如果发生感染可选用青霉素治疗。

　　对患者可以进行青霉素使用，如果患者对青霉素比较过敏，用红霉素也可以达到效果，患者也可以使用。

　　3、注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。

　　但在心功能允许情况下，可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。

　　4、房颤的病人不宜作剧烈活动。

　　患者可以定期的去医院进行门诊后者访问，对您的康复有帮助。

　　在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。

　　心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以10克(2钱)以下为宜，切忌食用盐腌制品。

　　老年人风湿性心脏病发病机制

　　病人被链球菌感染后对心脏的损伤主要表现在2个方面：

　　①急性期所致的风湿性心脏炎：急性风湿热几乎均可引起心脏损伤，可累及心包，心肌和心内膜形成全心炎，心包腔内可纤维素样炎性渗出，或产生心肌急性水肿和心内膜炎。

　　②反复发作所致的心脏瓣膜病：可见心肌内血管的纤维性瘢痕，左房心内膜纤维化，瓣叶上血管形成等，瓣膜可发生充血，肿胀，瘢痕形成和腱索乳头肌粘连，硬化，钙化和挛缩，导致瓣膜狭窄或关闭不全。