老年人肾病综合征的注意事项 老年人士健康生活须知

一、老年人肾病综合征的并发症

　　1.感染老年人患肾病综合征时，因机体免疫力在激素作用下明显下降，易出现感染，且感染起病隐袭，临床表现不典型本征也易引起泌尿系感染，但尿中出现有核细胞时不要轻易诊断泌尿系感染。应做尿培养以区别是否是细菌感染。注意糖皮质激素常加重细菌感染特别是结核菌感染的易感性应用细胞毒类药物，则加重病毒的易感性。感染的部位多为肺部腹部、脑膜及下泌尿道。一旦感染出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗对老年人可以采取预防措施。如注射疫苗及高免疫血清球蛋白。

　　2.血栓栓塞此乃本征严重的致死性合并症之一，已公认，肾病综合征时，存在高凝状态，这与本征凝血、抗凝及纤溶的变化有关，加以低蛋白、高脂血症所致血液浓缩，血液黏稠度增加使本征时凝血，血栓形成倾向更严重。强利尿剂及长期大量糖皮质激素加重这一倾向。血栓、栓塞的发生率占肾病综合征的8%～50%，其中以肾静脉血栓(RVT)最多见，膜性肾病可达患者之50%或更多，可发生严重的蛋白尿、血尿甚至肾功能不全，其次是肺动脉和肺静脉的原位血栓形成周围静脉好发于下腔深静脉血栓及下肢深静脉，成人发生率6%，表现为下肢肿胀。老年人肾静脉血栓形成，下肢静脉血栓形成以及肺栓塞的发生率较年轻人明显增多。

　　3.肾功能损伤(1)特发性急性肾功能衰竭：本病发病机制至今尚不明多发生于肾病综合征起病1个月左右，无任何诱因突发少尿血尿、肾功能急骤恶化，给予胶体液扩容不仅不能达到利尿效果，反而引起肺水肿。常需透析治疗。能自然缓解、恢复需7周左右这一急性肾衰多发生在50岁以上患者。病理上呈弥漫性间质水肿肾小管上皮细胞变性坏死。脱落伴再生肾小球病变很轻，85%以上为轻微病变，因病人多为中老年人，常伴小动脉透明样变及弹力层扩张。

二、针对老年人肾病综合征的治疗方法

　　1.常规治疗(1)一般处理：肾病综合征时应以卧床休息为主，卧床可增加肾血流量、尿量增加预防交叉感染。但也应适当床旁活动，避免肢体血栓形成。当症状有所改善后，可适当增加活动这样有利于降低血脂，减少合并症。但如有尿蛋白增加需减少活动。饮食治疗应进易消化吸收的清谈半流饮食。因肾病综合征病人水肿时常伴有消化道黏膜水肿，消化功能受影响，在饮食成分中应注意。A.钠盐和蛋白质的摄入：如水肿明显时应低盐饮食，每天摄取食盐2～3g，不要食腌制的食品尽量少用味精及食碱对蛋白质的摄入。按每天约1.0g/kg加上尿中丢失蛋白质量摄取这样即补充了丢失的蛋白质，还能使病人的肝脏去合成蛋白质能力增强的状态下，增加蛋白质的合成。B.脂肪的摄入：肾病综合征的病人一般常有高脂血症，所以摄入的饮食应少含脂肪酸，富含多聚不饱和脂肪酸(红花油、芝麻油、玉米油和鱼油)，和含胆固醇较低的素食，燕麦、米糠有利于降脂。

　　(2)对症治疗：

　　①水肿的治疗：除限钠摄入和卧床休息外，可适当应用利尿剂。

　　A.渗透性利尿：静脉注射高涨葡萄糖和果糖或静脉滴注肾小管不能回收的外源性物质，如低分子右旋糖酐和甘露醇。机制是使更多的溶质和水分到达肾小管使肾小管内渗透压升高，达到增加尿量的目的。但是尿量不足400ml/d时应慎用，以免引起渗透性肾病，导致急性肾功衰竭。

　　B.抑制电解质的重吸收：主要是抑制钠、钾离子在肾小管的回吸收。如噻嗪类利尿剂，常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25～50mg，2～3次/d，对多数患者有利尿作用。呋塞米(速尿)等强利尿药口服肌内、静脉注射，利尿效果更好。用此类药物注意低血压。

　　C.抗醛固酮类药物：醛固酮增多是肾病水肿的一个因素。故可用螺内酯(安体舒通)抑制醛固酮利尿。

　　D.血浆制品：严重的低蛋白血症患者致体位性低血压和低血容量而产生的难治性水肿、少尿，应用人体白蛋白或血浆，能暂时增加血容量和渗透压，有很好的利尿效果。特别于输液结束时给予襻利尿剂如呋塞米(速尿)更能增强利尿效果。值得提出的是，不能将血浆制品作为营养品及利尿剂使用，因在输入后24～48h内即全部由尿液排出。而且还增加肾脏负担，降低类固醇的疗效。输入人血白蛋白过多还可引起肾小管上皮细胞损伤导致“蛋白质超负荷肾病”。特别是老年人或心功能不全者，输入过快过多的人血白蛋白，可能有导致左心衰竭的潜在危险。

三、注意老年人肾病综合征的病因情况

　　老年人肾病综合征中继发性肾病综合征发生率高其中以肾淀粉样变最高约占全部老年患者肾病综合征的15%，其次是各种肿瘤也常引起老年人继发肾病综合征，如胃肠道肿瘤、淋巴瘤白血病、肺癌发生率为11%。还有其他疾病，如老年糖尿病肾病、乙型肝炎，某些药物(非特异性消炎药、金制剂、青霉胺)血管炎、冷球蛋白血症巨球蛋白血症等。在原发性肾病综合征中，病理分型以膜性肾病最为常见。据国外80年代的资料分析：膜性肾病占36.5%，微小病变占19.4%，各类增殖性肾炎占15.3%，局灶性肾小球硬化占7.7%，其他类型少见。

　　发病机制： 肾小球疾病的病因还未完全阐明，它们发病机理也不尽相同，但可以认为免疫因素是它们致病的主要机制。肾功能损伤(1)特发性急性肾功能衰竭：本病发病机制至今尚不明多发生于肾病综合征起病1个月左右，无任何诱因突发少尿血尿、肾功能急骤恶化，给予胶体液扩容不仅不能达到利尿效果，反而引起肺水肿。常需透析治疗。能自然缓解、恢复需7周左右这一急性肾衰多发生在50岁以上患者。病理上呈弥漫性间质水肿肾小管上皮细胞变性坏死。脱落伴再生肾小球病变很轻，85%以上为轻微病变，因病人多为中老年人，常伴小动脉透明样变及弹力层扩张。

四、老年人肾病综合征的诊断情况

　　老年人肾病综合征在临床表现与成年人基本相同，主要根据实验室中尿蛋白、血浆蛋白和血三脂的指标，达到肾病综合征的标准而确定，但是老年人肾病综合征是继发性多于原发性，所以明确了肾病综合征诊断后一定力求找出病因，因为不同种的原因，给予不同的治疗方案转归和预防也有很大差别，前面已经提到老年肾病综合征继发于很多疾病，各种肿瘤性疾病胃肠道肿瘤、淋巴瘤、白血病、肺癌、多发性骨髓瘤，还有糖尿病肾病血管瘤异常蛋白血症、系统性红斑狼疮、某些药物如金制剂、青霉胺、非类固醇抗炎转换酶抑制剂。所以一定要除外上述疾病的原因才能诊断为原发性的肾病综合征。

　　各种病理类型的肾病综合征有着不同的症状特点和病因：微小病变型占老年肾病综合征25%，临床表现中伴有舒张期高血压和血肌酐超过正常值，高于成年人而血尿少于成年人，原发性较多.膜性肾病占老年肾病综合征70%，膜性肾病型常与肿瘤和某些药物(金制剂青霉胺)有关肿瘤多与肺肿瘤胃肠道肿瘤、淋巴瘤白血病有关。临床症状无特殊。肾淀粉样大部分是原发性淀粉样变少数继发于多发性骨髓瘤和慢性疾病，如类风湿关节炎。淀粉样变可以波及全身时，可出现牙龈或直肠的刚果红染色阳性且预后较差无有效治疗方法。常于诊断后14个月内死亡。典型的肾病综合征临床诊断并不困难，但由于老年人肾脏的老化改变，以及其他系统性疾病可掩盖某些肾病综合征的表现，使其变得不典型，实际上做出准确的诊断的是不容易的。因此为了明确肾病综合征的病因并确定适宜的治疗方案，许多学者认为有必要进行肾组织活检，但因为肾脏老化改变，有时必须结合临床资料进行分析。