NEJM述评：帕金森症治疗的第二个春天已经到来？

　　帕金森症是一种慢性、渐进性、神经退行性疾病。多发于老年患者，导致运动障碍、自主神经功能紊乱、情绪和认知障碍等症状。帕金森症的后遗症包括：生 活质量下降、劳动能力丧失、医疗保健支出增加等。随着社会老龄化加剧，据保守估计，全世界帕金森症患者到2030年将会增加一倍，寻找治疗帕金森病的有效 方法迫在眉睫。
　　迄今为止，药物治疗对于缓解帕金森病的运动症状是最为有效的，包括静止性震颤、运动迟缓和强直；左旋多巴仍是目前治疗运动症 状最为有效的一线药物；该药治疗的有效时间，也就是我们所说的“蜜月期”，一般可持续数年。对于晚期帕金森病病而言，随着运动症状波动的加剧。每天运动不 能的时间逐渐延长，而可运动的时间内又受到运动迟缓的影响。
　　此前有研究推荐丘脑下核(subthalamic nucleus,STN)神经刺激来治疗晚期帕金森症以及严重运动并发症患者的运动障碍和症状波动症状。然而，对于许多患者而言，改善运动并发症为时已晚 ——治疗并不能改善认知受损现象，这将会抵消运动功能改善带来的益处。在失能等其它症状出现前给予神经刺激早期干预或可改善运动获益。 Schuepbach博士及其同事评估了神经刺激合并最有效的药物疗法治疗帕金森症及运动并发症的效应。
　　在本期新英格兰医学杂志中，研究者 报道了神经刺激合并药物疗法效果优于药物疗法单一治疗。在药物治疗基础上加用下丘脑刺激，不仅可改善早期帕金森病患者的生活质量和轻度左旋多巴诱导的运动 并发症，还可以减少后续的运动残疾。患者自述、帕金森症专用生活质量调查表结果均显示了效果的改善。此外，患者日志记录了运动状态良好的持续时间越来越 长，显示运动功能得到改善。患者结局的改善有力证明了神经刺激的临床价值。专家改进了传统的运动功能治疗方法，其临床实践也证明了神经刺激可带来获益。
　　这是一项执行力度最严格的神经刺激试验。研究者根据已明确的证据，经体循环给药，并由独立专家组给予评价。虽然在神经刺激研究中很难设盲，但评审员并不接触实验设计者，而是通过录像带评估运动症状。具体方法详见NEJM官网，也可为进一步实验提供有效的方法。
　　这 一治疗方法在临床应用上存在警示。本研究入组的患者并不能代表大部分帕金森症患者。所有入组患者手术时均在60岁以下，一般健康状况良好，无痴呆，对左旋 多巴应答良好。符合这些标准的帕金森症患者寥寥无几：仅有11%的患者诊断为帕金森症时年龄在60岁以下，平均有30%的患者合并痴呆。这些结果能否在年 龄更大的帕金森症患者人群中重现，或者可否在欠缺经验的医疗中心实现，均是未知数。此外，研究发现，神经刺激组患者自杀现象增加，尽管该组对抑郁的评估值 显示有所改善。自杀现象曾被认为与下丘脑刺激相关，但帕金森病其它手术治疗位点。研究者完全清楚患者监护仪的重要性，并用它来系统监护患者的自杀迹象。
　　目前对神经刺激的长期效应所知甚少。少量入组患者的症状波动改善可持续至少10年时间。这一结果显示对于谨慎选择的，新近出现症状波动的年轻患者，似乎更为 有效。术后患者的自杀倾向将持续数年，因此需要持续小心监护患者。神经刺激成本较高，但术后用药的减少可以抵消手术的成本。手术获益似乎还依赖于大型、多 学科专家组的经验。最重要的是，神经刺激仅对部分符合标准的症状波动患者有益。帕金森症的潜在进展和由其他疾病特征引起的不可避免的失能也未能得到改善。
　　可替代的治疗方法包括对其他部位进行神经刺激，比如苍白球(globus pallidus)，也可对左旋多巴的给药方式进行修改。对于晚期帕金森症，刺激苍白球的效果可能与刺激丘脑下核相似，或比后者稍差。持续给予多巴胺能治 疗会产生精神症状或症状波动方面的副作用而消减其获益。这些治疗方式均未在年龄更大的运动并发症患者人群中与丘脑下核神经刺激作出比较。理想中的帕金森症 治疗方式不仅要改善运动机能，也能改善所有的疾病症状。丘脑下核神经刺激并不能改善所有症状，但对于经过谨慎选择的、高功能状态患者，它可以延长功能良好 的持续时间达数年。