鼻中隔穿孔修补的方法 手术要注意哪些问题

一、鼻中隔穿孔修补有哪些方法

　　（一）鼻中隔粘膜移位修补法 此法适用于中隔前下方的较小穿孔，穿孔直径小于1cm者。

　　1.在鼻中隔左侧面粘膜上，用小圆刀在穿孔的周围作一梭形切口，使穿孔的上下方各形成一三角形粘膜瓣。

　　2.将穿孔上下方的两个三角形粘膜瓣自尖端剥离至穿孔边缘，以穿孔边缘为蒂，分别向上向上翻起并用丝线缝合固定，使之形成穿孔右侧面的粘膜。

　　3.于穿孔后方作一松弛切口，该切口与梭形切口后缘平行，两者间的距离应大于穿孔直径。用剥离器自梭形切口向后剥离到松弛切口为止。将其前移覆盖已缝合之三角形粘膜瓣并相互缝合。

　　4.两侧鼻腔各用指套和纱条堵塞，使两侧粘膜瓣紧贴。

　　（二）鼻中隔粘膜瓣修补法 此法适用于中隔穿孔较小，而穿孔的上下方有足够的粘膜形成粘膜瓣者。

　　1.在中隔之一侧，于穿孔上方取一较穿孔稍大之带蒂粘膜瓣，蒂部在穿孔上缘，长度至少应长于穿孔的直径。

　　2.在中隔之另一侧，于穿孔之下方（必要时可延伸至鼻底），取同样大小之带蒂的粘膜瓣，蒂部在穿孔下缘。

　　3.将两侧粘膜瓣剥离至蒂部，并把粘膜瓣向穿孔翻入，左侧粘膜瓣翻至穿孔右侧，右侧粘膜瓣翻至穿孔左侧，使两侧粘膜瓣之创面相互对合，然后用缝线相互固定。

　　4.切开穿孔前后缘（蒂部除外）之粘膜，分别与翻起的粘膜瓣缝合2～3针。

　　5.将消毒橡皮指套放入鼻腔，内用纱条堵塞，使粘膜瓣紧密贴合。

　　（三）鼻甲粘膜瓣移植法 如鼻中隔穿孔部位相当于下鼻甲水平，则可利用靠近穿孔侧的下鼻甲粘膜修补。

　　1.用直角小尖刀切除穿孔边缘约1mm左右，使穿孔边缘成一创面，创面宜呈漏斗状，近下鼻甲一侧切除较多一些，另一侧可切除少些。

　　2.在准备用以修补的下鼻甲上，与穿孔边缘创面的相应部位，用直角小尖刀作一较穿孔稍大的环形粘膜切口，周围粘膜剥离，中央留作根蒂。将剥离的环形粘膜经穿孔在对侧辅开成粘膜瓣。

　　3.用凡士林纱布填对侧鼻腔穿孔处，使鼻中隔与下鼻甲之创面贴紧。

　　4.3～5d后抽出凡士林纱布。检查鼻中隔与下鼻甲粘连情况，如有小部分粘连不够，可在该处再刮一创面，促使粘连愈合。4～5周后如穿孔周围与下鼻甲已完全粘连，局部供血良好，可将粘连在穿孔上的下鼻甲粘膜与下鼻甲本体切开，中间填以凡士林纱布，将鼻中隔推回中央。

　　（四）鼻甲粘膜瓣转移法 如鼻中隔穿孔位置不在下鼻甲或中鼻甲平面时，则可在下鼻甲上取一带蒂粘膜瓣修补。

　　1.在穿孔边缘约1mm处切开粘膜，分离后翻向对侧。

　　2.在邻近之下鼻甲上作一“∩”形切口，剥离粘膜瓣至蒂部，将粘膜瓣翻起覆盖于穿孔处。粘膜瓣应较穿孔稍大，且无张力。如有张力，可将蒂部再切长一些，然后将粘膜瓣缝合于穿孔周围之创面上。或是将下鼻甲向上骨折，于下鼻甲下面作一“∩”形切口，翻下，覆盖于穿孔处，并缝合之。

　　3.在对侧鼻腔内放入一消毒橡皮指套，内有纱条堵塞。另一侧在粘膜瓣修补穿孔处可用凡士林纱布堵塞压迫，使穿孔缘创面与粘膜瓣贴紧。

　　4.2～3周后切断蒂部，用凡士林纱布或塑料片隔开中隔与鼻甲直至创面愈合。

　　（五）筋膜修补鼻中隔穿孔法 筋膜有较强的存活力，可用来修补较大的穿孔。

　　1.首先在耳廓上方颞部皮肤处作一约2.5～3cm长的皮肤切口深达颞肌筋膜。分离、暴露颞肌筋膜。用小圆刀取一块较穿孔大数倍的筋膜，用盐水纱布包裹保存备用，然后缝合皮肤切口。

　　2.在穿孔的鼻中隔前方作一纵形切口，并以剥离器剥离至穿孔周围的粘膜，剥离的范围应相距穿孔边缘约0.5cm。

　　3.将备用的筋膜由切口处放入，并嵌于穿孔边缘的两层粘膜之间，再以丝线缝合固定。

　　4.鼻腔的两侧各用消毒的橡皮指套和纱条充填压迫。

二、鼻中隔穿孔手术的注意事项

　　注意事项

　　1.手术前要充分了解穿孔情况，以设计理想的手术方法。

　　2.在行鼻腔堵塞时松紧适度，不能因堵塞过紧影响移植瓣的血供，从而影响手术的成功。

　　术后处理

　　1.常规使用抗生素预防和控制感染以促进移植物的生长。

　　2.当鼻腔堵塞物取出以后，要观察移植物生长情况，每天可用生理盐水棉片湿敷。

　　3.如移植物为带蒂的粘膜瓣时约3～5周切除蒂部，应注意用凡士林纱布或塑料薄片将创面分隔开，防止鼻腔发生粘连。

　　术前准备

　　1.修剪鼻毛，清理鼻腔痂皮。

　　2.鼻内滴石蜡油或复方薄荷油以保持粘膜的润泽，并滴用0.5%庆大霉素或3%林可霉素保持鼻腔的清洁。

　　3.如要取颞肌筋膜时，需将耳廓上方颞部的头发剃去，准备皮肤。

　　适应症

　　由于各种原因所造成的鼻中隔穿孔。

三、鼻中隔穿孔的病因

　　1.外伤

　　经常挖鼻，鼻外伤所致的鼻中隔脓肿，鼻中隔手术损伤鼻中隔两侧黏膜，腐蚀性和刺激性物质如铬酸、矽尘、砷、升汞、水泥、石灰等长期刺激鼻中隔黏膜引起的溃疡，反复使用腐蚀性药物烧灼鼻中隔两侧黏膜。

　　2.鼻的特殊性传染病

　　如结核、狼疮、麻风引起的穿孔多在鼻中隔软骨部，梅毒性穿孔多位于鼻中隔骨部，且发鞍鼻。

　　3.急性传染病

　　如白喉、天花、伤寒和猩红热等。

　　4.其他

　　①Wegener肉芽肿、鼻腔癌、异物和结石。②鼻外伤导致鼻中隔损伤处理不当。③鼻中隔脓肿处理不当。④引起鼻中隔溃疡的疾病病程迁延过久。

　　鼻中隔穿孔病因的多样性决定了它既可表现为一独立疾病，也可作为某一疾病的局部表现。仅就鼻中隔穿孔而言，其主要表现为鼻腔干燥和脓痂形成，常伴有头痛和鼻出血。小穿孔者若在鼻中隔前段，呼吸时常发生吹哨声；若位于鼻中隔后段，则无吹哨声。结核和病毒引起脓痂有臭味。

四、鼻中隔穿孔有几种治疗方法

　　1.鼻中隔黏膜瓣修补法

　　（1）减张缝合法适用于位于鼻中隔前下方的小穿孔。局部表面和浸润麻醉后，将穿孔边缘去少许以形成新鲜创面。在穿孔边缘的前上方1～2cm处做一弧形切口，其长度应超过穿孔直径。自穿孔创缘分离鼻中隔两侧黏骨膜至弧形切口，以松解黏骨膜，然后将其向后下拉并覆盖穿孔，将此中隔软组织瓣膜片后下方1～2cm处，将其组织瓣膜牵拉向前上遮盖穿孔，并在穿孔的前上缘处缝合。

　　（2）鼻中隔黏膜瓣转位修补法在鼻中隔左侧黏膜上，自穿孔上方绕过穿孔后缘至穿孔下方，做一弧形切口。再自切口起点绕过穿孔前缘做另一弧形切口，两者汇合成一梭形，中间为穿孔，上下各为一三角形黏膜瓣，然后将穿孔上下两个三角形黏膜瓣自尖端向穿孔边缘剥离，形成以穿孔缘为蒂的黏膜瓣。将穿孔上面的黏膜瓣向下翻，下端黏膜瓣向上翻。这样便形成了穿孔部右侧黏膜。左侧穿孔的覆盖与单侧减张缝合法相同，但要保证黏膜瓣的宽度。

　　2.鼻甲黏膜瓣修补法

　　（1）中鼻甲黏膜转位法将穿孔缘切除少许以形成新的创面。在同侧中鼻甲上做倒“U”形切口，由上而下剥离黏膜瓣至蒂部，将此黏膜瓣向下翻盖于穿孔并将其缝合于穿孔周围的创缘上。对侧鼻腔填塞，2～3周后切断蒂部。

　　（2）下鼻甲黏膜转位法方法同上，所不同的是于下鼻甲表面做正“U”形切口，黏膜瓣向上翻盖于高于下鼻甲水平的鼻穿孔上。

　　3.鼻底、鼻中隔黏膜修补法

　　于一侧鼻腔下鼻道外侧壁做一前后方向切口，自此切口向下至鼻底，再向上分离黏骨膜和黏软骨膜，分离范围尽量大，向上可达穿孔上缘。对侧同法处理。然后在穿孔上缘前后向切取一窄条黏膜瓣，将双侧黏膜瓣向上转位，位置盖于穿孔上，双侧分别对位缝合。

　　4.鼻外组织游离移植法

　　用于修补鼻中隔穿孔的鼻外组织为颞筋膜阔筋膜、胫骨骨膜等。游离移植片应略大于穿孔。于左侧鼻中隔穿孔的前方做一纵切口，自切口处用剥离子剥离穿孔周围黏膜。将取下的筋膜自切口内放入并嵌置于穿孔周围已剥离开的两层黏膜间，然后用缝线固定，鼻腔内填塞压迫。

　　5.非手术闭合法

　　根据穿孔大小选择不同规格的“H”形硅胶钮扣，将其嵌置于穿孔部位，扣的两叶分别位于鼻中隔两侧，两叶中间的中心轴部位于穿孔正中。