CLEAR III：溶栓治疗脑室内出血化为泡影？

　　一项雄心勃勃的试验失败了，试验旨在测试治疗脑室内出血的新方法，主要终点是评估残疾，但它确实产生了一个“强大的生物学信号”，即治疗可以挽救生命、减少整体残疾。尽管如此，对于这些结果，人们非常失望，正如Daniel F. Hanley Jr（约翰霍普金斯大学）在2016年国际卒中大会的新闻发布会上所说的：“事实是我们失败了，我们不能拒绝无意义的假说。”

　　但是他和他的同事得到了重要的教训，将来直接努力的方向是：血栓越大，预后越好，最重要的是，成功取决于溶栓的数量，临界获益为约85%的血栓溶解，当90%被溶解后会出现重大获益。

　　10年来，Hanley一直坚持那个似乎违反直觉的方法：利用溶解性药物治疗出血性卒中的后遗症，他对CLEAR III或溶栓试验（评估脑室内出血加速消退试验）寄予厚望。

　　试验的基本理念是：这些毁灭性卒中的恢复需要快速疏散脑室内的血液，最后清除止血后脑室内的血块。神经外科医生使用的一种方法是插入介入导管，希望通过释放脑脊液来缓解颅内压，也可能促进脑出血的消除。但Hanley称，当血液凝固后引流过程将变得非常缓慢，并会阻碍手术的进行。

　　通过引入阿替普酶，Hanley推测血流会变得更为迅速，从而能够快速消除血栓。

　　研究入组500例伴有轻微颅内出血（ICH）的严重脑室内出血患者。Hanley表示，该卒中亚型的死亡率很高（50%），80%的幸存者预后较差，出现永久性残疾。患者被随机分配至低剂量阿替普酶组（每8小时1mg，最多12次）或生理盐水组，均通过导管给药。

　　主要终点为功能改善，利用改良Rankin卒中量表进行评估（30天，180天和365天）。在180天时，相比安慰剂，试验药物的这一评估没有显示出显著改善。

　　其他结果评估表现出获益，包括格拉斯哥结局量表：死亡率降低10%，细菌感染减少，这可能血栓快速消除的缘故。通过这种方法，仅治疗10个患者就会防止1例死亡或严重残疾。

　　“但是仅有格拉斯哥评分得到改善，并不是我们想要的结果。”Hanley称。

　　来自芝加哥大学的神经外科医生Issam A. Awad以及CLEAR III试验的合作研究者表示，最大的收获是我们发现导管需要放在血栓上才能得到最大获益。神经外科医生通常不太敢于把导管直接放在血栓上，但研究提供证据表明，这个关键位置可能会增加抽出的血液量，从而改善功能预后。

　　Hanley表示，他正在设计CLEAR IV研究，但尚未筹得该试验的资金。