慢性肾脏病患者如何使用新型口服抗凝药

　　前段时间，我们对“老年ckd患者的药物管理”问题进行了报道，详细阐述了老年肾脏病患者的药物代谢特点和相关用药问题。本文继续对慢性肾脏病患者使用4大新型口服抗凝药(noas)—达比加群，利伐沙班，阿哌沙班和依杜沙班—的相关问题进行阐述，供大家学习参考。

　　房颤(af)是老年人的一种常见疾病。75-84岁老年人的af发生率约为12%，80岁或以上老年人的af发病率≥33%。全球约有3350万人群患有af，每年约500万患者新发af。房颤者中风风险可增加5倍之多。近年来，noas已逐步取代华法林，维生素k拮抗剂成为老年患者的标准治疗药。

　　维生素k拮抗剂通常用于人工心脏瓣膜，二尖瓣狭窄，重度瓣膜病或严重肾功能不全患者的房颤治疗，而noas主要用于治疗非瓣膜性af。

　　达比加群是首个获fda批准的新型口服抗凝药(noa)。达比加群的获批主要基于re-ly(长期抗凝疗法的随机评价)研究结果—随机给予受试者华法林或达比加群(110 mg或150 mg，bid)。fda批准达比加群150 mg bid可用于包括肌酐清除率15-30 ml/min/1.73 m2在内的患者的治疗，相当于估计肾小球滤过率(egfr)15-29 ml/min/1.73 m2或ckd 4期(ckd 4)。该用药方案与全球70多个国家的用药方案截然不同—ckd 4期患者禁用达比加群150 mg治疗。大多数药物试验均将ckd 4期患者排除在re-ly研究之外。果不其然，该药在2011年于美国上市后出现3781例严重不良反应。包括死亡(452例)，出血(2367例)，急性肾功能衰竭(291例)，中风(644例)，疑似肝衰竭(15例)。自fda首次批准后13个月，进一步调整达比加群用药剂量，肌酐清除率15-30 ml/min/1.73 m2或ckd 4期患者的用药剂量为 75 mg，每天两次。

　　为避免达比加群临床不良反应，推荐使用包括egfr和ckd分期的肾脏风险分层指南。建议ckd 1-3期患者达比加群用药剂量为150 mg，2次/天;ckd 4期患者推荐75 mg，2次/天;ckd 5期患者(egfr<15 ml/min/1.73 m2)不推荐使用(下表)。

　　慢性肾脏病患者noas用药剂量

　　注释：dvt=肾静脉血栓;hd=血液透析;hr=髋关节置换后预防膝关节置换后预防非瓣膜性房颤肺栓塞渗透性糖蛋白使用肠外抗凝5-10天后治疗和的达比加群治疗剂量;也可用于低复发风险 。利伐沙班治疗 和降低复发风险的剂量为15 mg bid，治疗21天后改为 20 mg/天。阿哌沙班治疗的剂量：10 mg bid，治疗7天后改为5 mg bid。降低dvt和pe复发风险的初始治疗剂量为2.5 mg bid。依杜沙班治疗的剂量：肠外抗凝后给予初始治疗 5-10天

　　非瓣膜性房颤患者使用noas时应评估cha2ds2-vasc评分(充血性心力衰竭，高血压，年龄75岁[2分]，糖尿病，中风/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞[2分]，血管疾病[陈旧性心肌梗死，外周动脉疾病，或主动脉斑块]，年龄65-75岁，性别 [女性])。该评分系统特别注重充血性心力衰竭，高血压，年龄75岁，糖尿病，女性和中风、短暂性脑缺血发作或系统性血栓史。中风或年龄≥75岁者得2分，其他危险因素得1分。总分为0者，无需治疗。总分为1分者，依患者病情给予治疗。

　　当我们有了足够的noas治疗经验，将能更好的选择最佳治疗药物。因noas治疗范围有限，应选取合适的肾脏风险分层以避免noas严重不良反应风险。