北京医改半月追踪：促进分级诊疗 推进合理用药

　　取消药品加成，实施医疗改革，北京医药分开旨在倒逼公立医院停止“以药养医”。截至4月24日，北京市实施医药分开、综合改革半月有余，患者的看病负担减轻了吗?社区居民是否回流?医事服务费优势在哪?记者进行了深入调查。

　　患者看病负担减轻了吗

　　出台新规，避免患者多次跨科开药;看病负担平均下降20%

　　北京医改启动之初，本版报道《北京医改两日追踪》曾提到，患者李大姐反映，跨科就诊或医生不能确诊转科时，需多次付“医事服务费”，价格太高，负担太重。

　　“避免患者多次跨科开药，最好的办法是去社区首诊，或去大医院挂号问诊台咨询。同时，在确保医疗质量和用药安全的前提下，有关部门还制定了跨科开药的新规定。”北京市卫计委新闻发言人高小俊说。

　　4月13日，北京市卫计委出台跨科开药的新规定：专科医师可以开具非本专业疾病诊疗处方;医师的诊疗活动应以本专业疾病为主，根据病情可代开其他专科药物为辅，并做好病历记录;在一个诊疗单元内完成的各项化验检查不再收取医事服务费……

　　医药分开后，患者看病负担费用降了吗?截至4月21日的监测数据显示：三级医院的门急诊次均药费为229.8元，与去年同期相比减少7.3%;二级医院的门急诊次均药费为170.9元，与去年同期相比减少11.5%;一级及社区的门急诊次均药费为222.1元，与去年同期相比减少2.9%。药品阳光采购平台累积订购金额26.1亿元，减少药品费用约2.2亿元。再加上取消15%的药品加成，患者看病负担平均下降20%。

　　高小俊介绍说，阳光采购共有4.1万个品规的药物，降价的占70%，持平的占20%，上升的占10%。药物升降的比例不同，患者用药的获得感也会有所不同。

　　从监测结果来看，门诊次均费用保持下降的趋势。但不少患者并没有太多的获得感，有市民表示在社区开药时，部分药价没有变化。高小俊回应道，北京基层医疗机构早在2006年起就开始实行了基本药物的零差率销售，社区医院早就取消了药品加成，老百姓已提前享受到了实惠。

　　医事服务费优势在哪

　　遏制医疗机构多开药、开贵药倾向，促进分级诊疗

　　东北籍的刘女士今年70多岁，由于肺部出现肿瘤，目前正在北京大学肿瘤医院接受化疗。她最深的感受是“挂号”比以往更贵了。

　　北京医改取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费，有些人心里暗自嘀咕：“是不是换汤不换药?”

　　北京市卫生计生委有关负责人表示，医事服务费作为补偿政策，相较于药品加成政策，具有突出的制度优势。在他看来，最重要的是，“医事服务费实行定额管理，相当于打包付费，有促进医疗机构降低相关成本的激励作用，从而遏制药品加成政策中鼓励医疗机构多开药、开贵药的倾向。”此外也有利于保障医疗安全质量，“医疗机构药品使用激励中性化，有利于促进医疗机构和医生因病施治、合理用药，提高医疗服务质量。”另外，还有助于促进医疗资源配置，“医事服务费可以实现不同层级医疗机构和不同层次专家的分层定价，促进分级诊疗和院内层级就诊，促进医疗服务资源的优化配置和合理利用。”

　　高小俊分析，从4月8日至20日的检测数据来看，三级、二级医院总门急诊量比去年同期显著减少，“一级医院及社区服务中心门急诊量为31.3万人次，与去年同期相比增加8.2%。”同时，专家号难挂的趋势也有所缓解，医改分流效果初现。

　　居民社区就医能否回流

　　社区就医和用药需求增加，建立虚拟药库送药上门

　　在北京月坛社区卫生服务中心，患者用药需求增多，药品已经新增至近千种。中心主任杜雪平介绍，社区药房容量有限，不能保证配齐三级医院几千种药品，现在药房里上下左右全是药，连走廊都堆着药。为了尽量对接居民用药需求，中心还准备了缺药登记本，居民登记所需药品后，中心会迅速补货。

　　与月坛社区不同，北京石景山区对试点社区医疗机构服务站取消实物药库，建立虚拟药库。患者就诊后，社区站药房没有而患者又有需求的药品，医生会通过查询合作配送药企公司的库存为患者开具电子处方，信息系统将电子处方推送到物流中心，物流中心对电子处方进行药品的拣选、包装，并配送至机构，经药师审核后送到病人手中，做到急用药品2小时内、普通药品4小时内配送到家的时效要求，目前已完成了500余张电子处方的配送工作。石景山区卫生计生委有关负责人表示，增设虚拟药库，药品质量不降、用药安全不降、服务水平不降、药品价格不升，解决了机构因面积受限而无法储存较多药品的问题，配送到家解决了行动不便及孤寡老人等人群的就医取药需求。

　　社区居民回流，服务量增大，需提升社区服务能力，调动社区医生积极性。

　　外地患者能否报销

　　“诊察费”相当于以前的“诊断费”;异地能否报销，还要看各地医保政策

　　来自黑龙江的张女士是一位恶性肿瘤患者，术后留在北京和女儿一起生活，这几年通过异地医保的方式报销医药费。以前开药，挂号费报销不了，但数额少也无所谓，药费报销就行。医改后，张女士有点犯愁了，去年挂号费5元一次，共花了200多元，算下来，如今光是医事服务费一项就得多花2000多元。药费能报销，医事服务费不能报，她感到很无奈。

　　北京大医院的“挂号”一直是价格洼地，对于外地患者来说，新出台的医事服务费一下子变身“价格高地”。原因在于这是一个新设的价格目录。设立医事服务费后，“诊察费”相当于以前挂号费中的“诊断费”。

　　医事服务费能不能报销，与我国的基本医疗保险制度设计有关，也与各地对这个收费项目认识有关。基本医保一般按照设区的市实行地区统筹，不同统筹地区制定并执行各自的报销政策。在北京市医药分开实施的过程中，医事服务费是基本医疗服务费用，因此将其纳入基本医疗保险支付范围。

　　北京市卫生计生委有关负责人表示，医事服务费是对医疗机构运行成本的补偿，可以认为是对医疗服务、药事服务的打包付费项目，而医疗服务、药事服务毫无疑问是基本医疗服务的范围。

　　北京市人力资源社会保障局明确提出，“医事服务费纳入本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险支付范围”。异地医保患者能不能报销医事服务费，最终还要看各地医保部门的政策。

　　记者手记

　　让看病治病回归本源

　　实施半个多月，北京医改收获点赞的同时，也有一些患者关心的问题需要进一步完善。

　　实际上，北京医改确实换“汤”了，而且加“汤”了。北京的医疗资源太丰富，只在市属医院推广医改，依然无济于事。打破医疗机构属地管理的壁垒，3600多家医院全部参与医改，这也是北京医改的亮点之一。当然，这锅“汤”还得加，让医事服务费对接全国，让外地患者不再为报销发愁。

　　医生是个技术活，吃的是良心饭。取消药品加成，设立医事服务药，看似费用平移和替换，北京医改实质是补偿机制的重建，让药品回归治病的本来面貌，让医生从“卖药”变成“卖服务”，从“以药养医”变成“以技养医”。

　　北京医改刚刚起步，换汤更得换药，希望能药到病除，让老百姓不再为看病犯愁。