道是无情人有情—论个体差异化医疗的重要性

　 近些年来，大型公立医院都在拼抢规模、毛收入、门诊量、床位数、手术量、支架数，攀比谁的CT排数多，谁的设备先进，但极为缺乏的是软实力--服务、医疗质量和医疗安全。仅从药品使用方面而论，大型公立医院不缺最先进的新药，但药事服务缺位。如何安全有效用好药物？关键是落实“药物处方”三方面服务。

　　1、个体化用药，提高药物的治疗效果

　　指南推荐什么疾病用什么药指的是共性，针对的是一类患者，而医生用药治病必须个体化。同样是高血压，不同的患者用哪一类降压药？同类降压药中具体什么品种？用多大剂量？需不需要联合用药？是开始就联合用两种降压药，还是先用一种，血压下降不满意再用第二种？如需联合用药，是用单片复方制剂还是分别用两种不同药物？如何使血压下降至目标水平？糖尿病和血脂异常的药物治疗同样面临这些问题。心力衰竭患者的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂和受体阻滞剂的剂量调整过程更需要一个较长的过程，观察血压、心率、体重、患者的症状变化调整药物剂量。华法林抗凝需要系统观察抗凝强度变化。

　　用好药物绝非门诊开个处方，出院诊断上写明出院带药就可一了百了的，而是需要有人花时间对患者随访，个体化调整药物，才能充分发挥药物的治疗效果。同时，选药还要考虑患者的医保和经济收入情况。便宜不等于没有好药。

　　2、主动管理药物间的相互作用，预防和及时发现及时处理药物的不良反应。

　　心血管病患者常常有高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动......等各种疾病，多病并存,在老年患者更为普遍。一个患者需服多种药物，很多药物之间有相互作用。这既可能影响疗效，更重要的是可能产生不良反应，严重的不良反应可致残致命。例如心血管科常用的胺碘酮、华法林、他汀等药物容易有药物间的相互作用，华法林的抗凝强度易受其他药物影响，有些中药也可能影响华法林的抗凝效果。一些抗抑郁药物可能与抗心律失常药物有相互作用，引起或加重QT间期延长，甚至导致严重室性心律失常。如何预防药源性疾病，减少药源性致残致死的严重后果，显然更需要药事服务。

　　3、提高患者坚持用药的依从性

　　不少慢性病需长期甚至终身用药，而我国心血管病的患者手术后或出院后坚持服药的依从性很低。PURE研究显示，我国已患冠心病患者回到社区或家庭后，坚持服用阿司匹林的不到20%，坚持服用他汀药者不到3%，减量或停药现象十分常见。患者不了解长期服药的必要性，“是药三分毒”的说法深入人心，患者顾虑长期用药的副作用，如认为他汀类药物是肝毒药，患者看着化验单血脂正常了，甚至比化验单上标示的参考范围低了许多，认为应减量或停药，患者易受保健品与食疗广告的影响，可能用纳豆胶囊替代抗栓或抗凝药物。

　　没有系统主动的药事服务，提高患者用药的依从性只能是一句空话。

　　药事服务需要建机制和组团队。最可行的办法是把药事服务纳入健康管理、慢病康复/二级预防与老年医养结合的4S店的服务内容，即落实好“五大处方”中的药物处方，积极探索我国临床药师进入健康管理、康复/二级预防和老年医养的服务团队，协助与配合临床医生落实药物处方，做好药事服务。

　　我1985-1987年在芝加哥做访问学者期间，亲身感受到临床药师的重要性。我学习的心脏中心有心内科、心外科、心儿科、心血管影像与临床药师联合查房制度，由临床药师对需服华法林的患者进行指导和监测INR，临床药师也出门诊，负责药事服务。近年在和睦家行医，也对临床药师及时的用药提醒，倍感亲切。

　　医学是充满人文内涵的职业。医生看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。药品无情人有情。做医生不仅刻苦钻研学习生物医学技术，也要有良好的人文素养，重视和做好服务，将心比心，情感投入，多与患者沟通，医患关系才能和谐。

　　药事服务是医疗保健服务的一部分。做好医疗保健服务，要从根本上改变目前碎片式的医疗服务体系。改变办医院只是等人得病，前不防后不管，患了急病救治晚，分科过细，铁路警察各管一段的现状；改变当前有限的医疗资源都烧在得病后治疗、疾病急性发作救治和疾病终末期的治疗，预防和康复缺乏医保支持的现状，把更多的资源转向预防、康复与服务。发动民营资本、二级医院和中医医院有所为有所不为，把主要精力转入大办健康与慢病管理服务的4S店，把预防与康复纳入医疗服务项目，建立合理的医保付费机制，从根本上解决目前日益增长的非传染性疾病的巨大需求，这正是这次医改的大方向。