大咯血的处理原则是怎样的 大咯血原因你知道吗

一、大咯血的处理原则是什么

　　1预防窒息：这是最重要的措施。大咯血短时间致死的主要原因并非是失血过多而是由于血液未能及时引出，致呼吸道阻塞，窒息而亡。如已知出血位于左肺或者右肺，应采取患侧在下，侧卧头低位;如不知出血源于哪侧肺，可采取头低脚高俯卧位。

　　2当患者紧张时应给予适当的安慰，稳定情绪;大咯血的处理原则3如患者过分紧张,根据病情服用镇静药物，如安定;大咯血的处理原则尽快送往医院急诊。

　　3、立即吸出口腔、咽喉部积血和血块，体位引流，置病人于头低足高侧位或俯卧位,健肺在上,轻拍患者背部,促使肺管内淤血排出.

　　4、解除气道堵塞的同时给高流量吸氧，必要时给人工呼吸机辅助呼吸，直至窒息解除，然后短时间给氧至病人病情稳定，或无心肺功能障碍。

　　5、窒息采用体位引流无效时，可行气管插管或气管切开，并协助医生吸出堵塞在气管内的血块，保持呼吸道通畅，

　　6、窒息解除后，仍应密切观察病情，防止再次大咯血，并注意保持安静，保证病人休息。

　　7、遵医嘱进行止血和预防感染治疗。

二、大咯血原因

　　引起咯血的原因据文献报道有130多种，一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病，心脏病及某些全身性疾病。在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一，占所有咯血总数的60%～92.4%

　　［1］可发生于肺结核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因，47例为肺结核。肺结核大咯血主要原因，一是在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环，血流量较小，压力较高，当其压力比肺动脉压力高出6倍时，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤（Rasmssen动脉瘤），该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏，脆性增加，在剧咳或过度扩胸等外因的影响下，可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症，可分为化脓性支气管扩张和结核性支气管扩张，咯血量多少不一，少数可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量可达300～500ml以上，主要是来自支气管动脉，因压力高，色鲜红而内科治疗难以止血，是手术治疗的适应证 。

　　［2］肺脓肿咯血的特征是咯血伴有大量脓痰，约5%的患者因肺脓肿病灶腐蚀大血管或支气管动脉而发生大咯血。支气管结石患者，当结石损伤支气管壁较大的血管时，有1/3的可发生大咯血。原发性和继发性肺癌也是原因之一，曾有人报告456例大咯血病人中，恶性病变的仅占7%，多见于40岁以上支气管癌，一般为血性痰，少数病人可因癌组织侵蚀血管壁使其破坏而致大咯血。其它疾病还可以引起咯血，如肺出血型钩端螺旋病、流行性出血热、结节性多动脉炎等，但一般大咯血者较少见，不赘述。

三、大咯血的治疗具体有哪些

　　对大咯血病人的处理应该着重及时止血，同时注重病因治疗，并预防窒息和失血性休克等紧急情况的发生。

　　3.1 一般治疗 环境安静，稳定患者情绪和解除顾虑。通常取患侧卧位，以减少出血和避免血液吸入健侧肺部。如患者两肺均有病灶取半坐位效果较好。禁用安眠药和镇咳药，尤其对老年体弱及病灶广泛者，以免抑制咳嗽反射，诱发窒息。要加强监护，以防万一。

　　3.2 药物的应用临床上止血药物虽多，但迅速有效的仍以垂体后叶素为主，如无禁忌症可首选使用。该药能通过强烈促进全身血管收缩，而起到止血作用。特别适用于血管破裂出血的急救。立止血（巴曲酶）为一种新型的止血药，是由巴西蛇（Brorhrops atros巴西蝮蛇属）的毒液制备得到的，经过分离和提纯的血凝酶，可促进出血部位血小板聚集，起类凝血激酶的作用。每支含一个克氏单位（KU），在临床中对各种疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。酚妥拉明是α肾上腺素受体阻滞剂，能有效地扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力，使肺静脉、动脉压力同时降低。剂量：10～20mg+5%葡萄糖250ml或500ml中缓慢静脉滴注，适用于老年患者、高血压及冠心病患者，有时需要检测血压并保证有足够的血容量。其它如普鲁卡因、阿托品、654—2、维生素K及止血敏等药物可酌情使用。

　　3.3 纤维支气管镜止血 纤维支气管镜是大咯血病人处理的主要一环，除能明确出血部位，对排除可能阻塞气道的血块也是非常重要的。对反复大咯血、内科治疗失败且有外科手术禁忌证的患者，可向血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗，能迅速有效的达到止血作用。

　　3.4 人工气腹 若肺野病灶顽固，出血部位不明，或无手术指征者，可酌情作人工气腹。方法：首次注气1000ml～1500ml，注气后应取半坐位，1～2天后补气500ml，必要时补气2～3次。有肠粘连、胸膜炎及胸膜膈肌粘连者忌用。

　　3.5 手术治疗 经上述治疗未能止血，或者一周内反复大咯血者，若出血部位明确，无手术禁忌证，可考虑外科手术切除病灶，或作肺动脉结扎止血。

　　3.6 治疗体会在临床中，对大咯血病人开通2～3条静脉通道给药治疗，经内科治疗观察，可以明显降低病人的死亡率。方法是：一条静脉通道给以垂体后叶素和立止血，首先静脉注射立止血1～2KU，同时肌肉注射1KU，然后以垂体后叶素10～20U加入5%葡萄糖250ml～500ml中静滴，该药量不易过大，应用3～7天后停药。由于垂体后叶素升高血压，收缩冠状血管及子宫平滑肌，故禁用于高血压、冠心病、妊娠患者。立止血不良反应发生率极低，偶见过敏样反应，可按一般抗过敏处理。第二条静脉以补充血容量来促进止血。如需要输血应根据病人的出血量估算需要量，咯血量《500ml的以补充浓缩红细胞为主，因浓缩红细胞既能满足循环血红蛋白浓度恢复的需要，又可减少由大量输入全血所引起的代谢负担 ［3］，一般输1～2个U（200ml全血中含浓缩红细胞1个U）。为使血流增快，加速改善微循环，纠正组织缺氧，可将浓缩的红细胞混悬于0.9%氯化钠中静脉输入 ［4］。咯血量≥500ml的，可输入新鲜全血。对继续大咯血病人并不能完全依靠输入新鲜全血来抢救，应开通第三条静脉通道，同时进行病因治疗，应抗感染及对症治疗等，如确诊结核病的应在首选一线抗结核药的同时，联合应用喹诺酮类药物，以加强抗结核作用 ［5］，目前常用的如氧氟沙星或左氧氟沙星。若出现失血性休克按休克治疗原则进行处理。

　　3.7 窒息的抢救窒息是大咯血致死的主要原因之一，临床医生应熟悉大咯血窒息的抢救措施，以挽救患者的生命。（1）发生窒息的原因：①肺部病灶广泛伴有心功能不全，支气管引流不畅者;②精神紧张屏气抑制咯血，诱发声门痉挛或镇静、镇咳药用的过量;③年老体弱、久病无力咳嗽，突然咯血无力咳出者;④夜间睡眠中，反应迟钝，有时几口血就可引起窒息。（2）急救措施：①体位引流保持大气道通畅，让病人取头低脚高位，上身与地面呈45～90°，托起头撬开口腔拉出舌头，如牙关紧闭用张口器撬开，清除口咽部血块，拍击后背，促使血块排除。②经鼻插入气管吸引，以排除管腔内的堵塞，要间歇吸引（每次5～10s）。插管深度应结合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。③危急者应立即经直接喉镜作气管内插管，吸除堵塞的血块。以上操作同时高浓度供氧或高频通气，以改善缺氧。注射可拉明、洛贝林，注意纠正心衰。如呼吸心跳骤停即刻施心肺复苏术。大咯血窒息复苏后的一周内，约31%发生并发症，其中约47%死亡。其死亡的顺序： 心功能不全、再窒息、休克、肺不张及继发感染。因此要加强护理，加强病因治疗和对症治疗，严密观察，一旦再次发生要及时判断和抢救。

四、大咯血的中医辨证疗法

　　燥热伤肺型

　　【证见】喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或身热。舌红苔薄黄，脉数。

　　【治法】清热润肺，宁络止血。

　　【方药】

　　主方：桑杏汤加减

　　处方：桑叶15克，杏仁12克，川贝母10克，北沙参15克，梨皮20克，栀子10克，茜根12克，天花粉12克，侧柏叶15克，藕节20克。水煎服。兼有外感风热者，加金银花、连翘、牛蒡子。

　　肝火犯肺型

　　【证见】咳嗽阵作，痰中带血，或纯血鲜红，咳时胸胁引痛，烦躁易怒。舌红苔薄黄，脉弦数。

　　【治法】清肝泻肺，凉血止血。

　　【方药】

　　主方：泻白散加减

　　处方：桑白皮15克，地骨皮12克，海蛤壳20克，青黛6克(冲服)，栀子10克，紫珠草20克，甘草6克。水煎服。

　　阴虚肺热型

　　【证见】咳嗽少痰，痰中夹血或反复咳血，口干咽燥，潮热，盗汗。舌红少苔，脉细数。

　　【治法】滋阴润肺，宁络止血。

　　【方药】

　　主方：百合固金汤加减

　　处方：百合20克，麦冬15克，川贝母12克，生地黄15克，玄参15克，白芍12克，黄芩10克，藕节30克，阿胶12克(烊化)，仙鹤草20克，旱莲草15克，甘草6克。水煎服。潮热者，加青蒿12克、鳖甲30克、地骨皮15克、白薇12克。盗汗者，加浮小麦30克、糯稻根15克、牡蛎30克。