圆锥角膜手术流程 如何判断圆锥角膜

一、圆锥角膜的常见症状

　　1)潜伏期：此期可无任何症状，临床上很难诊断，若一眼已确诊为本病，另眼用视网膜检影镜检查出检影异常(出现剪动性红光反射)，以及在确诊病例亲属中发现视网膜检影异常者，都应考虑到本病的可能。

　　2)初期：本期的临床表现主要为屈光不正，裸眼视力下降，但可用眼镜或角膜接触镜矫正视力，初起时可能只出现单纯近视，以后逐渐向规则或不规则散光发展，故总是表现出近视散光。角膜逐渐向前凸起，其形态可用多种方法检查出来，如用Placido盘做定性分析，此期的Placido盘角膜映像会出现同心环和轴的歪曲，即在角膜上方或鼻侧的环较宽，而在颞下部分的环变窄。近角膜中央的环呈不规则映像和水平轴的变形，即映像呈梨形，检查时注意此盘应对准角膜中央且不要倾斜，否则结果会有偏差，另用角膜曲率计检查时可发现有规则散光，角膜屈光力增加，曲率半径变小，此仪器不适于对不规则散光的检测。角膜照相术(photokeratoscope)是记录角膜形态的一种方法，角膜较凸出倾斜的部分在照片中表现出紧密相近的同心圆，本法可提高初期诊断率，采用角膜地形图电子计算机分析系统(Computer-assisted corneal topographic analysis system)既可定性又可定量检查出角膜形态变化。圆锥角膜早期矫正视力可以正常，裂隙灯及Placido盘检查无异常发现，但用角膜地形图仪检查可发现早期病变，有人总结出早期圆锥角膜用角膜地形图检查时的3个特征是：

　　A.颞下方角膜变陡，屈光力增加，曲率半径变小。

　　B.角膜中央区屈光力呈不均匀对称分布。

　　C.角膜中央与周边的屈光力差异显著增大，由正常的2～3D增加到10D以上，通常是角膜颞下象限最先变陡，随着病情进展，角膜变陡扩展到鼻下象限，然后是颞上象限，但很少累及鼻上象限。此期做视网膜检影时，瞳孔光带呈“张口状”开合，即剪动影。做裂隙灯检查时可见角膜上皮和前弹力膜的反射增加，基质层的反射较弱。目前还可采用先进的Orbscan角膜地形图(Orbscan corneal topography system)对圆锥角膜进行早期诊断。

　　3)完成期：出现典型的圆锥角膜症状，即视力显著下降，除戴接触镜外，一般眼镜不能矫正视力，随着病情的发展，由初期的角膜中央感觉变敏感，致此期变得迟钝，称为Axenfeld征。有些慢性角膜病，甚至长期戴接触镜者亦可出现此症，检查时可见角膜中央显著变薄呈圆锥形，当向下注视时，圆锥顶压向下睑缘，使下睑缘出现一个弯曲，称为Munson征。

二、圆锥角膜的检查

　　1. 遗传学检查

　　甲状腺及胸腺功能的相关检查，血液及房水的生物化学检查。

　　2. 病理学检查

　　根据穿透性角膜移植时切除的圆锥角膜组织标本，光镜下最显著的病理改变为中央部角膜基质层比周边部明显变薄，以圆锥顶为最薄，早期便有上皮细胞受损，表现为细胞水肿，核固缩，胞质内细胞器受到不同程度破坏，晚期时基底细胞消失，只剩下1～2层扁平细胞，在圆锥底部周边，可见铁质聚集在上皮细胞各层及前弹力膜中，前弹力膜发生增厚和纤维变性，在相差显微镜下可见此膜失去正常的均质性，呈波浪状，并有断裂，裂口可由其下的基质胶原凸起或上皮细胞所填充，这种破裂在椭圆形圆锥比圆形圆锥更易发生，基质层可发生胶原纤维变性，最后可广泛遭到破坏，由新生的排列不规则结缔组织所代替，晚期的基质显著变薄，以往认为是一些胶原板层从其他板层及前弹力膜上分离，滑脱使角膜变薄，并非真正的胶原溶解，有人在电子显微镜下发现基质层的胶原小板数与正常角膜相近，认为胶原小板本身变化不大，变薄的原因是小板间的间质减少，据报道，有12.3%病例发生后弹力膜破裂，不久便有破口缘向基质前卷曲，然后邻近的内皮细胞通过本身的面积扩大和滑行移动覆盖破口区，新生的后弹力膜逐渐铺平，基质层水肿逐渐消退，形成瘢痕结缔组织，病变早期的内皮细胞尚属正常，晚期可变扁平并发生核分离。

　　3. Orbcan或Pentacam检查：可以同时检测角膜前，后弯曲度，角膜厚度及前房深度，应用安布罗西尼分析，得出圆锥角膜的诊断。

　　4. 应用Placido氏盘，检影法，裂隙灯显微镜和角膜计进行检查，常可用助于早期诊断。

三、圆锥角膜的治疗

　　1、药物治疗

　　⑴局部应用毛果芸香碱点眼，夜间应用压迫绷带：前者可藉收缩瞳孔增进视力，后者则能抑制圆锥角膜的发展，此法疗效很低，但简单易行。

　　⑵有内分泌机能紊乱者，可慎用适量甲状素、百里香片(Тимус)。

　　⑶抗氧化治疗：如生育素和维生素P。

　　⑷前房内注射自家血液：适用于角膜后弹力膜发生破裂的急性阶段，内皮也不完整的时候，藉血液的凝结作用来堵住这些缺损，以完成“生物充填”作用。当血液凝块逐渐被吸收后，在原来的地方留下灰白色纤细膜样疤痕。

　　⑴一般眼镜：圆锥角膜早期引起的近视，用一般眼镜即可获得满意的效果。

　　2、角膜接触镜

　　①硬角膜接触镜(RGP)：当病人出现不规则散光时，一般眼镜已不能提高视力，就要选择合适的接触镜。矫正圆锥角膜的高度不规则散光适宜应用角巩膜接触镜，但此镜有许多缺点：如比较笨重，配戴不便;角膜前液不能经常更换，对角膜需氧化代谢影响较大，并造成角膜上皮水肿，使患者难以接受。Gasset(1976)提出一种戴接触镜的方法，他把接触镜的重量均匀地方分布于两个区域，一个是圆锥的顶点，另一个是角膜上缘，这种戴法，患者比较满意。但是1978年他又发现戴角膜接触镜可以引起圆锥角膜或促进其进展。

　　用于圆锥角膜的硬性接触镜有下列2种。

　　a.大接触镜：其直径为10～10.5mm，后表面中心视区能与角膜的前表面相吻合，只适用于早期病例。但是其有些缺点，如它的覆盖面积较大，镜片与角膜不易相对移动，容易引起角膜缺氧。另外镜片较重，容易脱落。再者由于镜片较大会干扰眼的瞬目等。

　　b.大的平光接触镜：设计者希望镜片向后压迫圆锥，抑制其向前膨隆发展。但它容易在圆锥顶部产生瘢痕，影响视力，目前已少人应用。

　　3、手术治疗及流程

　　手术方法很多，如：

　　近年来除了应用角膜接触镜之外，还兴起了两种手术，即角膜热成形术和角膜移植术。

　　角膜热成形术 自1973年Gasset及其同事应用角膜热成形术以来，在临床上取得了很好的效果。据Gasset等59例术后随访二年的结果，术后中心视力常可达到0.6以上。其适应证：

　　①角膜圆锥的顶端没有疤痕，厚度为正常角膜的0.5或0.5以上。

　　②用接触镜矫正不良或不能长期配戴接触镜者。

　　③进展迅速的圆锥角膜，放置角膜接触镜后有前或后弹力层破裂倾向者。

　　④圆锥角膜中央虽有轻微疤痕，但角膜仍有05正常厚度者，也可先用热成形术，如不成功，再用穿透性角膜移植。

　　⑤由于后弹力膜有巨大裂孔导致角膜大面积水肿，无法进行角膜移植者，可先作角膜热成形术，使裂孔闭合，水肿范围缩小，便于下一步角膜移植。

　　⑥因精神状态不能接触角膜移植或移植后处理有困难的病例(如Down氏综合征)。

　　角膜热成形术是用热进行角膜重建，是一个新的刺激疗法，角膜表面受热后，胶原纤维组织收缩，减少屈光度和散光，使角膜弯曲度趋向正常，此法最大的优点是并发症少，而且失败之后还可以作角膜移植，毫不影响预后。

四、圆锥角膜的预防及鉴别

　　圆锥角膜预防

　　圆锥角膜是一种发育性角膜异常，多在青春期逐渐发生视力下降，偶有钝挫伤诱发急性圆锥角膜形成者，晚期一般眼镜不能矫正，无论何种程度的圆锥角膜，药物治疗均不能根治，早，中期可配戴接触镜改善视力，晚期应首选深板层角膜移植，成功率达90%。

　　圆锥角膜诊断鉴别

　　Orbcan或Pentacam检查：可以同时检测角膜前，后弯曲度，角膜厚度及前房深度，应用安布罗西尼分析，得出圆锥角膜的诊断。

　　后部型圆锥角膜与前部型的主人鉴别在于后部型角膜后表面的弯曲度加大，前表面的弯曲度正常;而前部型角膜前后表面的弯曲度均有变化。

　　球形角膜为先天性角膜异常，累及范围极大，可侵及全角膜，表现为角膜基质及周边部均匀变薄，仅为正常角膜厚度的1/5左右，在某些病例甚至可以见到周边部较中央部更薄，在外力的撞击下极易发生角膜穿孔，组织学检查角膜各层组织均具备，其病因与发病机制未明，可能与圆锥状角膜同属一类疾病，曾有报道某些病例一眼为圆锥状角膜，另一眼为球形角膜。