警告升级 氟喹诺酮类药物还能用吗

　　近日，因为可能发生“致残”的不良反应，美国食品药品管理局（FDA）《药物安全通报》再次对口服和注射用的氟喹诺酮类抗菌药物发出警告。这是FDA对2016年5月12日发布“限制氟喹诺酮类抗菌药物治疗非复杂感染”通报的一次升级警告。那么，氟喹诺酮类抗菌药还能用吗？必须使用时又该注意哪些问题呢？

　　FDA为何发出警告

　　7月26日FDA的通报指出，FDA同意静脉和口服应用的氟喹诺酮类药物说明书的修改，认为这类药物的全身性应用与致残和永久性损害等严重不良反应相关，包括肌肉关节方面（如肌腱炎、肌腱断裂、手脚麻木、刺痛、肌无力、肌痛、关节痛、关节肿胀、重症肌无力恶化）；神经系统方面（如焦虑、抑郁、幻觉、自杀意识、意识模糊）和其他（如皮疹、日光灼伤、心律失常、心跳加快、严重腹泻）。FDA强烈要求修改黑框警告内容，把这些严重不良反应列入说明书中，同时要求修订更新“患者用药指导”等相关文书。

　　FDA要求“氟喹诺酮类药物只用于没有其他抗菌药物可选择的急性细菌性鼻窦炎、急性细菌性慢性支气管炎急性发作和非复杂泌尿系感染的患者”。如果有其他可以替代的抗菌药物治疗，医务人员不应给上述感染患者处方全身（口服和静脉）应用的氟喹诺酮类药物。

　　FDA对普通公众的建议是，鼓励患者用药前阅读修改后的“患者用药指导”，在开始氟喹诺酮类药物治疗后，如果出现严重副作用，立即通知医务人员。这些严重的副作用可能包括不常见的关节和肌腱疼痛、肌无力、针刺样感觉、手脚麻木、意识混乱和幻觉等。如果之前有过服用抗菌药物出现严重不良反应的历史，在开始氟喹诺酮类药物治疗前应告知医生。

　　中国患者严重不良反应少见

　　美国批准上市的氟喹诺酮类药物包括莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星和吉米沙星。2014年，美国药店为大约2200万患者按照处方调配了某种氟喹诺酮类药物。根据《药品不良反应信息通报（第58期）关注氟喹诺酮类药品的严重不良反应》记载，目前在中国上市的口服和静脉应用的氟喹诺酮类药物有诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、克林沙星、加替沙星、芦氟沙星、托氟沙星、那氟沙星、莫西沙星、司氟沙星、吉米沙星等。中国拥有更多的氟喹诺酮类药物品种，但是总体来说，相关的严重不良反应报道较少。

　　《国家药品不良反应监测年度报告（2015年）》提到，2015年抗感染药药品严重不良反应/事件报告中，抗生素报告占65.4%，合成抗菌药（包括喹诺酮类）报告只占14.5%。严重报告中排名前3位的是头孢菌素类（32.4%）、喹诺酮类（11.5%）和青霉素类（11.3%）。而2014年抗感染药物严重不良反应/事件报告中，抗生素病例报告占66.0%，合成抗菌药病例报告占14.7%，严重报告中排名前3位的是头孢菌素类（33.8%）、青霉素类（11.6%）和喹诺酮类（11.4%）。也就是说，无论是2015年还是2014年，氟喹诺酮药物导致严重不良事件的发生率都低于头孢菌素，甚至青霉素。换句话说，氟喹诺酮类药物还是相对比较安全的。

　　为什么氟喹诺酮类药物在中国的严重不良反应没有国外那么严重？究其原因，可能与中国患者服用氟喹诺酮药物的剂量偏小有关。比如美国的左氧氟沙星通常给药剂量是750mg/d，而在中国，500mg/d是比较常见的。当然，也可能是中国的不良反应报告系统不够健全，导致很多发生的严重不良反应没有及时上报，造成了表面上中国的氟喹诺酮类药物是相对安全的。

　　应用时有四个注意

　　氟喹诺酮类药物属于严格管制的抗菌药物，普通老百姓没有机会自主决定是否使用，因此，加强对医务人员的教育，才能更好地保证用药患者的安全。

　　美国FDA的多次警告，仅仅是严格限制了适应证，即在没有其他抗菌药物可以选择时，氟喹诺酮类药物才可以用于治疗急性细菌性鼻窦炎、急性细菌性慢性支气管炎急性发作和非复杂泌尿系感染。

　　我们来估算一下这些严重不良反应发生率，从1997年11月到2015年5月这17年半里共发生178例，按照美国2014年药店为大约2200万患者提供了氟喹诺酮类药物来看，这种严重不良反应在患者身上的发生率大约在1/220万。因此，对于普通公众来说，大可不必恐慌。

　　您在用药时记住以下四点就可以啦。一、医生处方氟喹诺酮类药物时，患者用药后要避免光线直射，要避免剧烈运动，要避免私自合用其他药物（可能增加心脏事件风险）。二、在接受氟喹诺酮类药物治疗时，如果出现肌肉、关节疼痛，手脚麻木，或有意识障碍、焦虑和抑郁的感觉，请立即告诉医务人员，停止使用。三、如果既往应用氟喹诺酮类药物时出现了过敏，要及时告诉医生。四、患者不能擅自使用家中的氟喹诺酮类药物（前次治疗剩余的药品），尤其是儿童和老人。

　　链接：FDA的三番五次警告

　　FDA早在2008年7月就发布了氟喹诺酮类药物引起肌腱炎和肌腱断裂的警告，这也是其第一次要求在说明书中加黑框警告。

　　2011年2月，FDA要求在黑框中加入“恶化重症肌无力患者症状”内容。

　　2013年，上市后的安全监测报告综述提出，外周神经炎的副作用可能是不可逆的，这种反应可以出现在开始用药后的数小时到数周内。因此在2013年8月，FDA要求黑框警告中加入“可导致不可逆的外周神经病变”内容。

　　专家委员会对FDA1997年11月到2015年5月之间的不良事件报告系统数据库进行回顾性分析，发现178位美国患者口服氟喹诺酮类药物治疗，最终出现残疾和永久性损害。74%的受损患者年龄在30岁～59岁之间。其中最常见的严重不良反应是长期疼痛。因此，在2015年11月，FDA专家委员会提出要权衡氟喹诺酮类药物治疗的风险和收益。

　　2016年5月，FDA再次更新了这些安全警告，要求氟喹诺酮类药物仅限于没有其他治疗选择的急性细菌性鼻窦炎、急性细菌性慢性支气管炎急性发作和非复杂泌尿系感染。