原地兜圈子：基本药物制度基本上没用了

　　2016年10月19日讯 中国的改革着实艰难，因为很多所谓“改革”，实际上是在空转。政府费劲、企业晕菜、社会迷茫，兜了一大圈子，到头来回到原地。新医改中的基本药物制度，就是兜圈子的典例之一。

　　自2009年9月以来，基本药物制度逐步在基层医疗机构强制实施。基层医疗机构只能使用基本药物，不能使用其他药物。同时，由于实施药品零差率，基层医疗机构从药品销售中无法获得净收入，而医疗服务本身的定价又畸低，这导致基层医疗机构的运营在很大程度上依赖于政府补贴。

　　政府补贴虽有大幅增加，但由于采取“评劳模、选先进、发奖金”式的下拨方式，根本无法调动基层医疗机构的积极性。于是，在国家基本药物制度实施之后的三四年间，公立的基层医疗机构医师人均门诊量没有增加，而住院服务量则大减。[关于这一点的详细分析，参见顾昕：“政府购买服务与社区卫生服务机构的发展”，《河北学刊》，2012年第2期（第32卷第2期），第99-105页。此文转载于中国人民大学复印报刊资料《社会工作》，2012年第6期，第30-37页。有数据有真相。]

　　基本药物制度，由卫生行政部门编订《国家基本药物目录》，试图让医疗机构的用药局限在目录的范围之内。本来，基本药物制度的初衷是在所有医疗机构实施，包括三甲医院，但完全不切实际。

　　于是，2009年9月开始实施的基本药物制度，只能在基层医疗机构中实施。2009年版的《国家基本药物目录》是所谓“基层版”，其中仅有307种药品。后来，2012年版《国家基本药物目录》还是“基层版”，药品增加到520种。此后，2015年版的目录，药品种类又减少到497种，还是“基层版”。

　　药品种类如此之少，对于中国这种人口大国来说，显然是不敷使用的。患者的用药选择权大大受限，于是只能从基层医疗机构转往非基层医疗机构就诊拿药。对百姓来说，看病不仅更麻烦，而且还更贵了；对于政府来说，长期所冀望的“小病进社区”，空喊多年，始终都停留在口号而无法落地。

　　基本药物制度基本上没用，这种格局显然无法持续下去。于是，在很多地方，例如基药模范生安徽省，各级基层政府早就默许基层医疗机构的用药范围突破基药范围。有些省级行政单位，例如河南、北京等，陆续出台放松基药制度的政策，让基层医疗机构也可以使用基本医疗保险目录中的药品（有2000多种）。

　　实际上，从一开始，基药制度就受到各方质疑。笔者也是强烈质疑者之一，在许多公开场合质疑这一制度是叠床架屋。[参见顾昕，“医保与基本药物制度关系几何”，《中国社会保障》，2009年第1期，第82-83页。]

　　什么是基本药物？按照诸多权威人士的界定，基本药物就是针对“常见病和多发病”的“安全有效廉价”的药物。在卫生行政部门大力推进基药制度之时，基本医疗保险制度早已建立，包括卫生部主持的新农合在内的城乡医保药品目录已经行之有年。既然有医保药品目录，又何必要另订基药目录呢？

　　难道医保药品目录中的药，不是治疗“常见病”、“多发病”的药吗？难道中国的参保者大多都喜欢得怪病？难道医保目录中的药不安全吗？不安全的药是毒药。难道医保目录中的药不有效吗？不有效的药是假药。难道医保目录中的药不廉价吗？当然有一些医保用药不便宜，但其城镇医保目录中甲类药品大多还是不贵的。

　　既然有了医保用药目录，还要兴师动众，另订基药目录。搞了若干年，兜了一个大圈子，现在又回过头来，依然还要使用医保目录。基本药物制度基本上瓦解，已成为医药界热议的话题。

　　云南卫视副总监王珂在其博客文章“兜圈子”中写道：

　　在沙漠里，如果你一圈一圈地兜下去，其实也耽误不了多少事儿，几圈就足够死了，一了百了。可如果你是在一生中都是一圈一圈地绕着，或者被别人一圈一圈地绕着，或者跟着别人一圈一圈地绕着，那比马上死还要惨，马上死叫立马惨死，兜圈子又不能马上死，叫什么呢？叫折腾死，在现代汉语里面，折腾死的死，不是真死，不是一了百了，而是有死的感觉而又没死。都说了，不折腾，可我们身边的世界，哪天能不折腾呢？

　　我们身边的这个世界，的确是真奇妙。至于为什么如此奇妙，恐怕是与权力欲望的作祟有关。为什么不少政府部门热衷于搞目录？你懂得。基药制度背后的权力之影，请大家参看《中国经济时报》记者夏金彪在2009年4月2日撰写的报道“基本药物制度背后的纷争”，此处不必赘述。当然，无效的制度并不会有效地退出。诺贝尔经济学奖得主诺斯曾有研究，称之为“路径依赖”。

　　关于基药制度与医保制度的关系，以及基药制度本身的运行方式，笔者自己以及与两位小伙伴曾撰有两篇论文详加讨论，并对当时盛行的统购统销式的基药制度构想进行了剖析和批判。[参见顾昕：“全民医保与基本药物的供应保障体系”，《河南社会科学》，2009年第6期，第106-110页；顾昕、余晖、冯立果：“基本药物供给保障的制度建设”，《国家行政学院学报》，2008年第6期，第20-24页。]

　　笔者在2008年所撰的《走向全民医保》一书，也在最后一章的最后一节，对基药制度回归计划体制表达了深切的忧虑。事实证明，正如计划体制作为大的经济体制不具有可持续性一样，带有强烈计划经济色彩的基药制度也不具有可持续性。

　　在这里，笔者从上述两篇已发表的论文摘抄一些段落，不是为了怀旧，而是回顾一下这些年来我们所兜的圈子。[原文的很多段落过长。为了微信公众号读者的便利，这次摘抄，均将段落改短。]

　　基本药物制度与基本医疗保障制度的衔接至关重要。然而，问题在于，无论是“新医改方案”本身，还是未来三年的实施方案，对于两大制度之间的关联，并没有给出清晰的描绘，在一系列重要的关节点上留下了广阔的模糊空间。

　　譬如说，基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系？基本药物制度在城乡之间的运行是否有一定的差别？医保机构在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订上究竟扮演什么角色？在购销环节（尤其是所谓“集中招标采购”）上，基本药物与医保用药有何区别？就医疗机构对基本药物和医保用药的合理使用上，卫生行政部门的行政性规范机制与医保机构的市场性付费机制，究竟是相互替代还是互为补充的关系？

　　其实，中国实施基本药物制度已经多年了，世界卫生组织也把中国列为早已实施基本药物制度的国家。到2008年10月，中国的《基本药物目录》已经出了4版了。可是，同中国的许多制度一样，基本药物制度基本上是一纸空文，而《基本药物目录》无论如何更新，均被束之高阁。

　　大量的基本药物在医疗机构不被使用，因此也就没有制药企业愿意生产，更谈不上配送。当然，除此之外，一部分基本药物由于政府定价过低，致使不可能形成合理的利润空间，导致没有企业愿意生产。还有一部分基本药物在任何一个地区内使用人群规模都不大，因此其生产无法形成规模经济效益，在缺乏有效集中采购模式以及政府定价过低的情况下，自然也没有企业愿意生产。

　　在中国，基本药物制度的重建是必要的。重建的重要思路，在于重新认识重新医保机构在基本药物制度中的重要角色。如果撇开基本医疗保障体系，单独建立一套基本药物制度，最终的结局很有可能是“基本不成功”。

　　一个非常流行的思路是建立基本药物的行政化供应体系，即“定点生产、集中采购、统一配送、微利定价、合理使用”。尽管细则（尤其是如何进行所谓的“定点生产”）尚不清楚，但是，在中国的背景下，这样的政策建议很容易让人联想到过去计划经济时代的统购统销体系。

　　这一思路同我国在改革开放之前粮食统购统销的思路基本一致。粮食无疑属于人民生活的必需品，保障其人人均可获得是文明社会制度建设的一个起码要求。但是，历史事实是，实施统购统销制度，非但没有满足这一要求，反而带来了短缺。

　　基本药物同样是人民生活的基本必需品；保障人民能够获得基本药物，这无疑是公共管理的一个重要职责和使命。为了保障人人均可获得，统购统销是否是有效的制度安排呢？这是非常令人怀疑的。

　　除此之外，很多人还怀疑，实行基本药物的统购统销，最终极有可能导致普药生产和流通的地方保护主义，将会极大地阻碍医药产业的健康发展。同时，人们还不免怀疑，统购统销的恢复还会赋予主管部门更多的权力，给主管干部带来更多的诱惑，实际上有害于“服务型政府”的建设。

　　无论是世界卫生组织的建议还是国际的经验，都没有为统购统销模式提供任何支持。当然，不少国家对基本药物的确实行政府集中采购政策；尤其是公立医疗机构的药品采购，大多采用这种模式，至少对于公立医疗机构政府预算开支的部分如此。相当一部分文献均把论述的重点放在总结这类实践的教训上，以期实现制度化、规范化。

　　无疑，政府集中采购要取得成功，无论采购的东西是什么，均必须满足如下几个要素：（1）政府（或者公共部门）本身是采购对象的消费者；（2）集中采购必须具有竞争性；（3）集中采购必须高度透明。

　　一些国家和地区实行公费医疗制度，公立医疗机构所开出的大宗基本药物由政府付账，因此由政府支持集中采购顺理成章。在另外一些国家，公立医疗保险机构，出于费用控制的考量，也组织集中采购，为医保定点的医疗机构提供价格低廉的药品。

　　在中国，民众看病吃药的付费者，一来是自己，二来是医保机构，而除了新农合之外，医保机构并不归卫生行政部门管辖。一旦实行由卫生行政部门主导的基本药物统购统销模式，便会形成这样一种格局，即药品采购者既不是付费者、也不是消费者，但却能强制付费者埋单、强制消费者消费。这样的格局是否能有效地控制基本药物的质量和价格，令人怀疑。因此，在中国的制度背景下，哪怕是采用政府集中采购模式，也是必须慎重的，更不必说统购统销模式了。

　　之所以要采用强制性的行政规范手段，其实还是因为在现有的体制下公立医疗机构没有足够的动力使用相对物美价廉的基本药物，也没有动力推进各种药物的合理使用。

　　强制手段的实施必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比，而这类举措几乎在任何领域都从来没有产生过应有的效果，反而会带来无穷无尽的问题，尤其是会为掌握考核大权的相关人士开辟了“寻租”的空间。俗话讲，这样的游戏规则害人不浅，终会造成“潜规则”盛行。

　　回归行政化，冀望于政府的全方位控制，不仅不会产生应有的效果，反而会带来更多的新问题。

　　我们的基本发现是，世界卫生组织并不支持把基本药物制度建立在计划体制之上，而是推动政府主导与市场机制的相结合，或者说多元化的公私合作伙伴关系。

　　实际上，无论是世界卫生组织的建议还是国际的经验都表明，充分利用市场机制和民营部门，鼓励医药生产和流通领域的竞争，对于实现基本药物的供应保障，没有任何害处。在中国，鼓励市场竞争的条件并非不成熟；事实上，在这两个领域，现有的市场竞争极为激烈。

　　毫无疑问，由于医疗卫生体制的扭曲，导致药品消费的最大终端公立医疗机构出现了极大的行为扭曲，从而导致医药生产和流通的各个环节均出现一些问题。这些事实的存在并不应该导致我们选择回归计划体制，以垄断来代替竞争。

　　相反，正确的改革思路是理顺医疗卫生体制，走向有管理的市场竞争，医药生产和流通环节出现的问题自然会迎刃而解。