医改的深圳经验：用好财政的钱、社保的钱、患者的钱

　　深圳，内地最为发达的“北上广深”中唯一的非省会/直辖市，这座只有35岁的年轻城市，已经成长为中国经济的一大引擎，非常“有钱”。在医改中，总是绕不开“钱”的话题。财政投入需要增加，但需要用在刀刃上；医保资金要合理使用，不能穿底，也不能闲置；老百姓的钱更要用得巧，既要远离看病贵，避免因病致贫，又要花得准。都说“医改是个世界性难题”，其实，用好钱也是医改的一个重要课题。

　　近期，人民网记者随国家卫生计生委赴深圳调研医改进展，分析深圳“用钱撬动改革”的做法，从一个侧面探讨改革经验，或许能为其他地方的改革提供借鉴。

　　用好财政的钱

　　全市公立医院无负债真金白银引来社会办医

　　“深圳是一座年轻的城市，只有35年的历史，所以它的医疗资源基础比较薄弱，特别是近年来深圳人口迅速增加，总量不足、分布不均的问题日益突出。”深圳市卫生计生委主任罗乐宣道出了改革前深圳的困境。

　　针对这一问题，深圳改革了公立医院财政补助机制，建立了“以事定费”、专项补助、购买服务”的财政补助政策。“十二五”期间，全市财政卫生总投入599.1亿元，年均增长13.9%。

　　近600亿元花在哪儿？罗乐宣指出，落实对公立医院的财政保障责任是一项重要任务。为此，深圳全面落实了国家规定的6项（基本建设、大型设备购置、学科经费、人才培训、政策性亏损以及离退休人员经费）公立医院财政补助项目，让全市公立医院实现无负债经营。2015年，全市公立医院财政补助收入占其总收入的比例从2009年的17.2％提高到2015年的28.5%。

　　为了引导分级诊疗，深圳还实施了财政分级补助的措施。提高对基层医疗机构的财政补助标准，降低对三级医院的门诊补助标准，相应提高三级医院的急诊、住院、科研教学补助标准。对全科医生制定了按每人口10元的岗位补助政策；部分区对开展家庭医生签约服务的岗位和辅助岗位按每岗800元/月予以补助；各区按每签约1户予以30--50元的标准奖励全科团队。近期，我们拟明确和统一家庭医生签约服务费标准，由财政对家庭医生团队按照签约数量和质量给予补助。

　　资金投入到位了，投入的效果如何评估？据罗乐宣介绍：“财政保障要建立一个科学合理的补偿机制，将公立医院的财政补助经费，与人员编制脱钩，与其完成的工作量、工作质量和群众满意度挂钩。”

　　特别值得关注的是，深圳出台了一系列鼓励社会资本办医的政策措施：对于社会力量联合国内外高水平学科团队来深举办三级医院的，其每新增一张床位，一次性奖励10万元；为本市参保人提供的基本医疗服务，财政按20元/门诊人次、60元/住院床日的标准给予补贴；取得三级乙等和三级甲等资质的，分别一次性给予1000万元和2000万元的奖励。

　　从今年起，还将对所有医保定点社会办医疗机构为本市参保人提供的基本医疗服务均给予财政补助，并实行“分级分类、动态调整”；对取得“二甲”资质的社会办专科医院，一次性奖励500万元。

　　这样近乎“砸钱”的大手笔，的确赢得了社会资本的欢迎。2015年底，社会办医疗机构总数达到2869家，占全市医疗机构总数的97.8%。床位数、卫生专业技术人员数分别占全市总量的21.1％、33.8％；门诊量、住院量分别占全市总量的24.16％、14.85％。

　　国家行政学院副教授胡薇认为，深圳财政实力非常强，对公立医院的财政保障非常到位，，对社会办医也有真金白银的补贴，像深圳这么大力度非常少见。除此之外，深圳对基层保障也很有力度，并且保障不是单纯在投入，而是建立一种科学的补偿机制，是一种杠杆式的补偿机制，撬动其他资源引导服务方式变革。

　　用好医保的钱

　　对参保人差别支付对医疗机构总额管理、结余奖励

　　在改革中，深圳积极尝试了医保的调控作用。

　　根据特殊的人口结构，深圳整合了城镇职工和城镇居民医保制度，设置了三类保险。深户居民以及符合条件的非深户居民参加一档医疗保险（约350多万人），非深户职工可自愿选择参加二、三档医疗保险（2015年底，绑定此类参保人858.7万人）。

　　深圳市卫生计生委副主任孙美华介绍：“我们对于不同的参保人，实行了医保差别支付制度。二、三档医保参保人必须到社康中心首诊并按规定转诊。对于一档参保人到基层医疗卫生机构、社会零售药店就诊、取药的，我们‘打七折’，也就是医保个人账户支付70%，另外30%从统筹基金支付。如果直接到大医院就诊，则全部从个人账户支付。以此来鼓励老百姓优先到基层医疗机构就诊。”

　　而针对医疗机构，医保的激烈和约束作用在深圳有了新的形式。在罗湖区试点建立了医保费用“总额管理、结余奖励”制度。以罗湖区医院集团为试点，改革医疗保险费用管理方式。对与罗湖医院集团签订家庭医生服务协议的30多万参保人，社保部门按照上年度支出总额以及今年预计增支情况，核定今年签约参保人的医保统筹基金支付定额。并与罗湖医院集团签订总额管理协议，实行结余奖励、超支自付。年终清算时，如果签约参保人本年度实际发生的医保基金支付总额小于支付定额，结余部分支付给基层医疗集团，基层医疗集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等。以此促进罗湖医院集团主动做好分级诊疗和预防保健工作。

　　深圳市罗湖区卫生和计划生育局局长郑理光说，这项改革促使罗湖医院集团主动将资源下沉基层，加强社康中心能力建设和家庭医生签约服务，指导参保人做好预防保健工作，让签约对象少生病、少住院、少负担、看好病。社康中心及其家庭医生服务团队为能提高签约对象的依从性、提高签约覆盖率，推出了10项家庭医生签约服务优惠服务项目，真正把签约对象的健康“管”起来。

　　据罗湖医院集团院长孙喜琢介绍，试点以来，该院已推出了10项家庭医生优惠服务项目，罗湖医院集团下属35家社康中心的诊疗量增长了62.2%，预计全年可突破300万人次；新增家庭病床203床，新增家庭医生签约对象21.89万人，全人口签约率已达到20.41%。

　　罗乐宣透露，下一步，将在全市基层医疗集团推行。

　　此外，深圳还探索了医保支付方式改革，实行按病种、按人头、按项目等复合式医保支付方式。2015年，全市按病种支付的病种数量达到121个，按人头包干的社区门诊统筹制度覆盖人群858.7万人。

　　胡薇评价指出，深圳的支付方式改革很有新意，其医保分一二三档也给政府很大的空间，可以用医保控费，也可以引导居民的就医行为。

　　用好患者的钱

　　打包收费遏制过度医疗分级定价让患者留在基层

　　都说“看病贵”，实际上是在说老百姓实际花费的诊疗费高。在深圳，改革实现了减轻群众就医负担的目标。2015年，全市公立医院门诊病人次均费用201.98元，比2014年增长4.91%；住院病人人均费用9014.21元，比2014年增长5.83%，低于2014年深圳居民人均可支配收入9%的增幅。

　　2012年，深圳全市的公立医院取消了药品加成费用。为弥补药品零差率亏损的缺口，同步提高了医生的诊金，门诊诊查费每人次提高12元，住院诊查费每床日提高37元。在“一降一升”之中，为了减轻群众就医负担，诊查费提高部分从医保统筹基金中支付，而非直接由患者自付支付。

　　此外，在医疗收费方面，深圳还探索了新的收费方式。罗乐宣介绍，在香港大学深圳医院试点了全科门诊、住院服务“打包”收费。推行全科门诊按每人次200元收取，包括挂号、诊金、常规检查、用药和治疗；住院每床日180元，包括常规诊疗、护理等费用（除药品、检查项目）；试点对“甲状腺全切术”等10种手术病例实行住院打包收费。超支自付、结余归己，促进医院自觉控制医疗服务成本，遏制了过度医疗。2015年，香港大学深圳医院抗菌药物使用比例17.22%，药品使用比率19.16%，持续保持低水平。

　　为了鼓励群众在基层就医，深圳还实施了收费的分级定价。社康中心的收费标准在三级医院收费标准的基础上下调20%。对于进驻社康中心开展诊疗服务的专家，按照社康中心举办医院的标准收取诊金。“在家门口的社康中心看病，既方便，又便宜，有的还能接受大医院派驻的专家服务，老百姓当然愿意了。”

　　统计数据显示，改革之后深圳群众就医负担得到减轻。居民人均医疗保健支出占人均可支配收入比重由2012年的3.57%下降到2014年的2.46%，个人卫生支出占卫生总费用的比例由2012年的22.41%下降到2014年的19.62%。

　　在合理用好资金推动医疗卫生改革方面，深圳提供了一个样本。但是，资金只是一个方面。深圳医改的成效离不开密集的创新改革政策，更是整个体制机制变革的产物。在这场变革中，深圳的创新思路和因地制宜的做法，值得每一个地方参考。正如深圳市副市长吴以环所说，深圳这座城市带着创新的基因，它的诞生就是创新的，我们的改革也是独特的。今后，深圳也将认真总结分析存在问题和不足，不断完善制度设计，为国家全面深化医改，为广东省做好省级医改综合试点工作发挥先行先试的作用，努力探索形成更多可复制、可推广的实践经验。