医保目录修订终启 已明确什么样的药品将调入与踢出

　　2016年10月06日讯 人力资源社会保障部关于《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》公开征求意见的通知（以下简称“医保目录调整通知”）。《通知》就医保目录修订的原则、方法、呈现、理念与征求意见的截止时间做了呈现。

　　医保目录的调整是扩容还是缩编？什么样的产品将以什么样的形式调入或者调出？创新药调入医保目录的路径是什么？动态调整机制怎么运行？医保目录调整对辅助用药的影响有多大？这些在医保目录调整前被产业界热议的话题，通知中都给出了解决思路。

　　扩容还是缩编？

　　很明确，这次医保目录调整的主要目标有四个：优化目录结构、适当扩大目录范围、鼓励医药创新、提高保障水平。但这些目标的前期是在满足参保人员用药需求和医保基金安全平稳运行。

　　此次医保目录修订的基本原则之一是坚持基本保障。这也就意味着医保目录调整四个主要目标将在适应我国经济社会发展水平的基础上，“根据基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金承受能力和参保人负担水平，合理确定用药范围和水平，实现保障范围与保障能力、医药技术发展相匹配。”

　　所以，有业内人士认为，所谓适当扩大目录范围的路径有很多，也可能是不增加医保目录中药品的数量，而是从临床使用价值上考量，用临床效果明确的药品，替代之前医保目录中的同类，但临床效果不明显的产品。

　　谁将会被调出？

　　具备什么样资质的产品将会被调入与调出？这是医保目录调整中，业界最为关注的问题。在正式的医保目录调整征求意见稿发布之前，曾有一种观点认为，辅助用药将会在此次医保目录的修订中出局。

　　虽然此次医保目录调整通知中没有明确表示，辅助用药的命运将会如何。但已经将“促进合理用药，提高用药的安全性、经济性、有效性。”作为医保目录调整的基本原则之一。

　　按照医保目录调整通知中的描述，调入的药品将重点考虑以下几类：临床价值高的新药、地方乙类调整增加较多的药品、重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药

　　于此同时还会按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

　　明确被调出的药品包括两类：已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的，应予调出目录；存在其他的不符合医疗保险用药要求和条件的，经相应评审程序后可以被调出目录。

　　当然，这里“不符合医疗保险用药要求和条件”具体内涵是什么，目前还未有信息披露。

　　医保目录调整将开启谈判机制

　　医保目录的调整已明确重点考虑调入临床价值高的新药。但对那些临床必需、疗效确切，但价格较为昂贵，按照现有市场价格纳入目录可能给基金带来一定风险的专利、独家药品，该如何与医保互动？

　　此次医保目录调整通知也给予了明确的方向：进行谈判，由咨询专家确定谈判药品备选范围。

　　通知中还写到：对经遴选程序确定的谈判药品，组织医学、药学、卫生经济学、保险管理等领域的专家进行谈判，达成一致后，发布经谈判列入药品目录的药品名单，同步提出使用管理要求。具体谈判办法另行制定，2017年上半年完成。

　　另外，对于2015年以国家价格谈判方式确定公立医院集中采购价格的3种药品，医保目录调整通知给出的解决方案是考虑临床需求和价格降幅，提请咨询专家重点考虑，并以谈判确定的采购价格作为价格数据进行评审。

　　20400人决定产品是否进入

　　此次医保目录的调整，开始使用人海战术，通过20400人组成的咨询专家和遴选专家，完成医保目录产品的筛选、投票和最终决定是否调入医保目录的工作。

　　咨询专家由由相关学术团体和行业协会推荐作风正、业务强、熟悉并热心社会保险事业、自愿参与目录评审的专家学者组成。分西药、中药两大组，并分别下设综合组与若干专业组。主要任务是对药品分类与数据分析提供咨询、论证药品评审技术要点、论证提出备选药品范围意见等。这一专家团约为400人构成。

　　遴选专家：由各省（自治区、直辖市）人力资源社会保障部门组织地方相关学术团体和行业协会推荐产生，包括不同地区、不同级别医疗机构、不同科室和专业的临床医学、药学以及医保管理专家。主要任务是负责对备选药品名单进行投票遴选。约20000人左右。

　　调整流程是：

　　咨询专家确定调入和调出目录的备选药品名单（包括你谈判药品名单）--按照地区、医疗机构级别、科室和所报药品评审分组，分层分级抽取遴选专家，集中电子投票--咨询专家根据遴选专家对目录备选药品名单的投票结果，确定调入调出药品名单。

　　另外，针对遴选专家的抽取依照的方式是，参与遴选的地区不少于全国2/3的省份；参与遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%；每个药品组别的专家原则上不少于50人。