ERA-EDTA 最新研究揭晓专场

　　5月21-24日，第53届欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会（ERA-EDTA）年会在音乐之都――奥地利维也纳召开。“本届年会设置了3个全体大会报告、55个论坛、20项继续教育课程等丰富多彩的学术内容，共接收摘要2344篇（摘要数量居前三的国家分别是日本221篇、西班牙183篇和意大利155篇），参会人数截至大会开幕为7703人，”大会主席温茨科（AndrzejWicek）教授在开幕式上介绍，“ERA-EDTA将优先开展继续教育、年轻肾脏病学医生培养、数据收集（注册）以及与国际肾脏病学团体合作等方面的工作，为肾脏病学者建立合作与交流的平台。”

　　本报特派记者参加该年会，现就最新研究揭晓专场、ERA-EDTA中国专场以及“肾脏病：改善全球预后（KDIGO）”委员会关于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南的更新建议等部分精彩内容进行介绍，于A3--A5版刊登。

　　激素治疗IgA肾病：依然有望，如果获益超过风险

　　肾小球肾炎（GN）在欧洲是构成位列第三的肾功能衰竭的明确病因，仅次于糖尿病和高血压肾病。IgA肾病为最常见肾小球肾炎。近期临床指南推荐，在IgA肾病持续性蛋白尿患者中应用激素治疗，但近期此种治疗策略引发了疑虑。

　　在5月22日举行的最新研究揭晓专场中，北京大学第一医院张宏教授报告了TESTING随机对照研究。该随机试验纳入262例患者，在接受包括血压控制和肾素血管紧张素阻断在内的支持治疗至少3个月之后，有持续性蛋白尿（尿蛋白>1g/d）且估计肾小球滤过率（eGFR）20--120ml/（min?1.73m2）的患者被随机给予0.6--0.8mg/（kg?d）口服甲泼尼龙或匹配安慰剂治疗（最大剂量48mg/d，6--8个月后停药）。甲泼尼龙激素治疗组在随访时间中平均蛋白尿显著减少（P<0.001），并且甲泼尼龙和安慰剂组分别有8例（5.9%）和20例受试者（15.9%）出现主要肾脏复合终点（P=0.019）。

　　然而，上述获益具有代价，在中位随访1.5年后，激素和安慰剂组分别有20例（14.7%）和4例受试者（3.2%）出现严重不良事件（P=0.001）。

　　中期结果提示基于当前事件数量，激素治疗可能存在肾脏获益，而正在进行的长期随访将有助于进一步确定风险和获益平衡。

　　北京大学第一医院张宏教授点评

　　IgA肾病为全球范围内最常见的肾小球疾病，也是导致中青年患者终末期肾衰竭的主要病因。目前在国际肾脏病领域，糖皮质激素治疗IgA肾病是一种常见的治疗模式，尽管以往小样本研究提示了其疗效，但是并未关注该治疗方案的安全性。TESTING研究是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，以评估糖皮质激素对于治疗IgA肾病的疗效和安全性，是目前该领域国际上最大的临床试验。目前TESTING研究的阶段性结果显示，对于具有肾脏病进展高风险的IgA肾病患者，按照目前临床指南建议的足量激素治疗方案虽然可以减少肾衰竭事件，但是也明显增加患者包括致死性感染在内的严重不良事件的发生。因此，这一结果提示我们需要重新评估KDIGO国际肾小球肾炎指南中关于IgA肾病的治疗推荐。正在进行的TESTING研究长期随访结果将有助于进一步确定糖皮质激素治疗的风险与获益。

　　在伴AKI危重患者中早期启用RRT可挽救生命

　　急性肾损伤（AKI）是一种累及13%--18%入院患者的综合征，并且在重症监护室（ICU）患者中尤为常见。影响因素和预后存在一定差异，严重性、急性和慢性共病以及肾脏替代治疗（RRT）启用时机均对患者转归有影响。

　　察尔博克（Zarbock）等开展了一项纳入231例危重患者的随机对照研究，受试者均伴有AKI且血浆中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白>150ng/ml。112例患者早期启用RRT（KDIGO2期），108例患者晚期接受RRT（3期）。结果显示，在上述伴AKI危重患者中早期启用RRT的优势在于：早期启用RRT显著改善90天生存率，且该法显著降低血浆促炎因子水平，与生存率和肾脏恢复改善相关。此外，早期组RRT持续时间和住院时间较晚期组显著缩短。然而，早期启用RRT对90天后RRT需求、器官功能障碍和ICU住院时间无影响。

　　北京大学第一医院张宏教授点评

　　AKI是一种严重的全球性公共健康问题，患者何时开始RRT是目前研究的热点。大多数情况下，重症AKI患者多有肾脏功能的逐渐进展，启动RRT的最好时机尚未确定。本研究作者进行的RCT研究，比较了AKI重症患者在早期（KDIGO2期）和晚期（KDIGO3期）接受RRT的预后，结果显示早期开始RRT显著改善了90天生存，早期组的RRT持续时间和住院时间较晚期组显著缩短。

　　值得一提的是，研究者还观察到早期启用RRT显著降低血浆促炎因子水平，并与生存率和肾脏恢复改善相关。在发生严重的AKI之前的RRT可能减轻因酸碱失衡、容量负荷、系统炎症等造成的肾脏特异性或非特异性损伤，这一推测值得进一步研究。虽然本研究提示RRT干预时机对患者生存和早期预后有显著的不同，并提供了生物标志物的依据，但相关研究结果还需要在多中心的临床研究中进一步验证。

　　在老年透析患者中预先置入袋形导管可提高PD应用率

　　目前，接受腹膜透析（PD）的患者百分比相对较低，在多数欧洲国家中不足10%。作为一种透析模式，在PD转归方面不劣于血液透析，具有同等价值。相反，由于作用缓和且持续移除液体，PD对循环系统的压力较小，因此PD亦可能更适用于血液透析时频繁出现心血管问题的老年患者。然而，在此类患者中PD所占百分比极低。里瓦（Riva）等研究显示，GFR为15--10ml/（min?1.73m2）的PD人群中，预先置入PD袋形导管可显著提高PD应用率（由8%升至19%）。

　　北京大学第一医院张宏教授点评

　　老年终末期肾病患者接受肾脏替代治疗一直以来都是一个挑战。本研究探讨了老年腹膜透析患者腹透管路和透析方式。研究显示通过患者的透析前教育，尤其是在GFR为15--10ml/（min?1.73m2）的患者中预先置入袋形导管和渐进性调整腹透剂量，大大提高老年人腹透的应用率。

　　预先置入袋形导管技术（Pre-emptivemarsupializedcatheter）的手术成功率高，小肠和膀胱损伤及出血等术后并发症少。在此基础上观察了全量腹透（FullPD）和渐进性腹透（IncrementalPD，IPD）在患者随访18个月时的生存率和透析并发症，结果证明IPD（1或2袋透析液）在老年患者的临床症状改善和生存率方面不劣于FullPD，值得在老年患者腹透中应用。