医生讲病例 : 难以确诊的狂犬病

近期我在临床上遇到2个疑似狂犬病病例，都是风华正茂的小伙子，出现了意识障碍，但又有不支持狂犬病诊断的证据，现提出来供大家讨论。

病例简介

病例1 是一位19岁小伙子，因被狗（来历不明）咬伤鼻子，到医院做了伤口处理，注射了狂犬病疫苗，没有注射狂犬病免疫球蛋白。在注射第四针疫苗即咬伤后14天发病，表现为发热、烦躁、兴奋、口水多，发病后第4天出现意识障碍，考虑为狂犬病收住院。腰穿脑脊液压力增高，超过300mmH2O，白细胞、蛋白质轻度升高。先后两次留取唾液、脑脊液、血液标本，狂犬病核酸呈阴性。行保护性气管插管、机械通气，给予生命支持治疗。目前病程为第15天。

病例2 是一位27岁青年男子，自述幼年时有狗咬伤史，但父母亲否认。本次因“发热”起病，逐渐出现双下肢无力、排尿困难，发病第7天出现意识障碍、呼吸肌麻痹，行气管插管、机械通气，给予生命支持治疗。腰穿脑脊液显示压力升高，超过300mmH2O， 白细胞超过400/ul，分类以单核为主（93%），蛋白质明显升高（超过250mg/dl）。因在病程第7天出现意识障碍时表现为惊恐状，流涎，主诉幼年时有被狗咬伤史而被怀疑为狂犬病。目前病程为第14天。

两个疑似病例的不典型表现

1.流行病学史病例1有明确的狗咬伤史，而病例2却无明确的狗咬伤史。

2.潜伏期 有人会说，病例1从咬伤到发病仅为14天，是不是潜伏期太短了？从报告的潜伏期来看，狂犬病的潜伏期通常为2~3个月，短则7天，长者可达1年。至于有报道潜伏期长达10年以上的，是由于多数并非实验室确诊病例，所以缺乏说服力。有病毒学检测证据的最长潜伏期为6年。所以，从这个意义上讲，与病例1比较起来，病例2诊断为狂犬病的可能性大打折扣。

3.狂犬病症状 发病早期（2~4天）有所谓的前驱期症状，但没有特异性，如低热、乏力、头痛、呕吐、伤口周围异常感觉，偶有畏光，之后便进入兴奋期。教科书指出，典型狂犬病表现为恐水、怕风，但实际上，恐水虽然是狂犬病最为特异的症状，但只有30%~50%的病人有恐水症状，即出现严重的咽肌痉挛；在风、声、光刺激下，也可出现咽肌痉挛。对于躁狂型狂犬病来说，会表现出兴奋，如不睡觉、言语多，话语不清，唾液分泌多，多汗，心率增快等，此期为1~3天。

然后进入麻痹期。患者逐渐安静，四肢麻痹，昏迷，如果没有ICU生命支持，多在发病后6天死亡。

除了躁狂型（80%）外，尚有20%为麻痹型，其进展相对缓慢，生存期比躁狂型长。

脑脊液化验为病毒性脑炎改变，如压力升高、白细胞轻度升高、淋巴细胞为主（有研究显示均值为60/ul），蛋白质可轻度升高（很少超过100mg/dL）。

对照以上描述，病例1的症状并不典型，而且病程15天，虽然昏迷无好转，但无循环衰竭，血压未下降。病例2从脊髓炎逐渐发展至脑炎，为急性播散性脑脊髓炎表现，而且脑脊液细胞数、蛋白质均显著升高。

4.狂犬病确诊方法 狂犬病作为一种病毒性脑炎，当表现不典型时，很难和其他病毒性脑炎相鉴别。尽管有动物咬伤、抓伤史，但肇事动物是否携带病毒往往不明确，此时如果仅凭一些看似典型的症状下诊断，让家属彻底放弃成功救治的希望，岂不轻率？万一是可以治愈的其他脑炎呢？上述两个病例，如果不予ICU支持，或许活不到现在。

实验室确诊也有局限性。荧光抗体试验（FAT）或ELISA检测血清、脑脊液中的抗体，PCR检测唾液、脑脊液中的核酸，可作为确诊依据。但是，由于抗体产生时间较晚，核酸检测受标本的影响，所以灵敏度和特异性相差较大。

此外，抗体、抗原、核酸检测未能在临床广泛应用，可能是受试剂的假阳性率、物价高影响。这也使我国报告的狂犬病病例绝大多数为临床诊断。而诊断准确与否全凭医生的临床经验和见识了。

诊断推测

病例1 仍难以确诊，尚需追踪抗体情况。虽然存在接种狂犬病疫苗的影响，但如果抗体在疾病后期有显著升高，超过疫苗接种后的抗体水平，仍有诊断价值。

病例2由于没有明确的狗咬伤史，发病过程为急性播散性脑脊髓炎表现，脑脊液检查炎症反应更重，从发病到出现脑炎的时间超过7天，尚难诊断为狂犬病