糖尿病酮症酸中毒有效治疗：静脉vs皮下？住院vs不住院？

　当地时间6月10日下午，埃默里大学医学院guillermo e umpierrez教授在糖尿病和高血糖院内管理论坛进行了一场发言，详细阐述了糖尿病酮症酸中毒（dka）的有效处理策略和新进展。

　　umpierrez教授介绍，dka是1型和2型糖尿病患者最严重的高血糖危象。美国在1922年之前，dka的死亡率高于90%，而2016年的最新数据显示仅为3%。dka临床预后的不断改善得益于治疗策略随时间的不断发展。

　　历史上第一例报告的胰岛素治疗dka的病例出现于1921年。患者男性，14岁，因dka入多伦多总医院进行治疗。入院时营养不良，体重65磅，丙酮口气，血压110/70 mm hg，尿糖尿酮显著阳性，血糖5.8 mg/ml。使用胰岛提取物之后，尿糖和尿酮水平显著改善。

　　研究显示，低剂量胰岛素的静脉注射（iv）、皮下注射（sc）或肌肉注射（im）在降低酮体水平和血糖水平方面的有效性相当。

　　sc赖脯胰岛素治疗可在常规病房或急诊进行，iv常规胰岛素治疗可在icu或二级病房（step-down unit）进行，两者相比，患者转归相当，但sc赖脯胰岛素在解除dka时的总使用量较大，总花费较高。

　　sc门冬胰岛素治疗（每1h或2h注射一次）与iv常规胰岛素治疗相比，患者转归也相当，但sc门冬胰岛素的总使用量较小，总花费较低。

　　总之，sc速效胰岛素类似物注射和iv常规胰岛素治疗的患者转归相当，大多数非复杂性dka患者可在急诊或二级病房（step-down unit）进行有效治疗。

　　比较胰岛素类似物和人胰岛素治疗dka的研究提示，在解除dka后，相较于过渡至sc中效胰岛素（nph）和人胰岛素治疗，过渡至sc基础联合餐时胰岛素类似物治疗方案的转归更好。研究纳入68例dka患者，34例接受胰岛素类似物治疗（iv赖谷胰岛素治疗至dka解除后，过渡至每日一次sc甘精胰岛素治疗和餐前赖谷胰岛素治疗），另34例接受人胰岛素治疗（iv常规胰岛素治疗至dka解除后，过渡至每日两次sc nph和常规胰岛素治疗）。结果显示，在过渡至sc治疗期间，nph/常规胰岛素治疗组患者血糖低于70 mg/dl的比例（n=14，41%）显著高于赖谷胰岛素/甘精胰岛素治疗组（n=5，15%，p=0.03）；前者血糖低于70 mg/dl的发作次数（n=26）也远高于后者（n=8，p=0.019）。

　　umpierrez教授指出，在iv治疗过渡至sc治疗期间，因iv胰岛素的半衰期短，因此应在滴注结束之前进行sc胰岛素注射（nph：1~2小时；甘精胰岛素或地特胰岛素：2~4小时）。如果同时也在使用速效胰岛素，那么iv胰岛素滴注可以提早结束。

　　研究还显示，在iv胰岛素治疗期间同时使用sc基础胰岛素（甘精胰岛素）治疗可以有效预防反弹性高血糖。

　　dka首次发作或复发的主要原因是患者胰岛素治疗依从性低，而dka发作将严重损害患者的认知功能。展望未来，需要随机临床试验比较计算机指导的胰岛素输注与标准iv或sc输注的转归。