人群中肠癌发病率及死亡率下降 筛查的“一己之功”还是“众志成城”

　　4月28日，《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）在线发表了一篇文章，作者对结直肠癌筛查在全美国结直肠癌发病率和死亡率（肠癌两率）大幅度下降中的作用提出了新的看法，认为结直肠癌筛查的作用可能被过分高估，并提出了其他一些可以解释肠癌两率下降的原因（例如，更有效的治疗方式、就诊的普及、发病率的自然下降、健康饮食习惯的普及以及肠道微生物环境的变化等）。本报编辑撷取文中重要数据及作者观点，与读者一起探究结直肠癌筛查对肠癌两率降低的贡献。同时，我们邀请了浙江大学肿瘤研究所张苏展教授和世界癌症研究基金会（WCRF）科学顾问、英国皇家内科医师学会（FRCP）会员、英国南安普顿大学怀斯曼（Martin Wiseman）教授，从各自领域进行解读。

　　结直肠癌筛查的价值不容否认

　　NEnglJMed的这篇文章，作者提出一个问题，即“结直肠癌筛查在人群肠癌两率下降中的贡献究竟有多少”，并对其进行分析。我们不能单纯地把作者的分析认作事实。文章作者的分析观点，笔者仅部分同意，作者的其他多处观点，笔者认为均值得商榷。

　　文章作者提出，现有的结直肠癌人群筛查随机对照试验提示，仅凭开展筛查并不能解释美国肠癌两率如此大幅度的下降。

　　笔者完全认同此观点。筛查方法本身在不断改进完善，早期开展的结直肠癌人群筛查试验大多是基于化学法的大便隐血检测，该检测方法的敏感性相对较差；而以乙状结肠镜作为检测手段的筛查，则因其仅能探查远端1/3的肠道，而具有明显缺陷；以结肠镜检查作为筛查手段的大样本随机对照试验仅在近年才开始出现，这方面数据仍有待积累；此外，每项筛查试验的随访观察期是有限的，其纳入统计的背景人群定义也有较大差别，正如作者在文中指出，结直肠癌人群筛查的效果显现是有滞后性的。因此，仅简单地用筛查试验观察到的数据来解释美国50岁以上人群近40年中肠癌两率变化，并不合适。

　　但对于作者其他一些观点，笔者不敢苟同。首先，文章作者担忧，人群筛查防治结直肠癌的作用被高估，会进而影响人们对其他防治因素（诸如饮食习惯、新治疗方法等）的重视。作者也担忧，高估结直肠癌人群筛查的作用会让人忽视结直肠镜检查副作用所带来的伤害。

　　笔者对此持有不同观点。很难想象，有人会否认健康生活方式对结直肠癌防治的重要性，及有人会拒绝去应用一种已经验证的更好的新药物。然而，目前的现状是，并无研究证明健康生活方式对肠癌两率的实际贡献远大于人群筛查，也没有明确证据颠覆人群筛查在结直肠癌防治中的作用。因此，作者的这些观点，并不能对临床实践产生实质影响。

　　对于作者针对结肠镜检查带来伤害的担忧，目前主流观点普遍认为，结肠镜筛查是较为安全的；可能的伤害主要出现在大息肉的内镜下摘除操作时，而这并不能简单地归类为筛查引起的伤害。

　　其次，作者在文中提出，更有效的新治疗方法的应用、出现症状而到医院就诊行为的普及、自然出现的发病率下降、饮食习惯的改变、吸烟的减少、肠道微生物环境的变化、抗生素应用导致幽门螺杆菌感染的减少、非甾体类抗炎药的应用、激素替代疗法等因素，可能均是结直肠癌两率下降的原因。

　　针对此观点，笔者认为，更有效的新治疗方法无疑是引起结直肠癌死亡率下降的重要原因之一。就诊行为的普及以及自然发病率的下降可能也是原因之一，但这些均有待研究数据的证实。其他的多项可能原因目前均还属于这一领域内的未知数。对于作者以当前未被科学确认的因素去质疑结直肠癌筛查的贡献度，笔者认为勇气可嘉而依据不足。

　　其实，肿瘤学界的主流观点从未把美国肠癌两率的下降全部归功于筛查，美国NCI数据显示筛查对肠癌两率下降的贡献度均在50%左右。此文章的作者全部把对手的观点引伸到极端再加以批驳，是辩论技巧而非科学证据。对于结直肠癌筛查在人群肠癌两率下降中的贡献，还是应该理智、科学、客观地看待，筛查的价值不容置疑。

　　世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）将食用红肉归为“对人类致癌可能性较高”级别，将加工肉制品被归为“人类致癌物”，明确了不良饮食习惯与结直肠癌发生风险相关。其他多项重磅研究亦证明，均衡膳食可降低肠癌风险……进行二级预防固然重要，但开展筛查所需要的经济投入大，且需要专业的医生团队提供支持。与之相比，通过提倡健康生活方式、改正不良饮食习惯来降低结直肠癌发生风险，成本效益更优。因此，针对结直肠癌的一级预防不可或缺、至关重要。

　　预防结直肠癌，健康饮食不可或缺

　　过去20年，关于不良饮食习惯（如摄入红肉及加工肉等）与癌症的关系在学界一直有所争论。但随着研究数据的不断积累，WCRF和英国卫生部均逐渐认识到，不良饮食习惯与结直肠癌发生相关。2015年10月，WHOIARC在全面审阅了相关研究后，将食用红肉归为“对人类致癌可能性较高”级别（2A类：基于“有限但强有力的证据”证明其致癌性），将加工肉制品被归为“人类致癌物”（1类：基于“足够证据”证明其致癌性），并于今年5月正式发布了研究摘要。此举对摄入红肉和加工肉这一不良饮食习惯与结直肠癌发生的相关性盖棺定论。

　　基于大量一致的流行病学数据，结合针对这些数据提出的合理解释，IARC将加工肉制品归为1类，致癌级别与烟草属同一类。这意味着，目前已有足够证据支持加工肉与结直肠癌的发生相关，但并不意味着它们具有同样的危险性。IARC评估的是某一物质与癌症发生相关的科学证据的力度，而非评估其风险水平。例如，根据既往研究数据，如果数十年每天吸烟20支，则肺癌发生风险可升高约20倍；但每天摄入加工肉超量50g，结直肠癌的发生风险升高约18%。从这些数据可以发现，虽然加工肉与烟草都属于1类，但其风险水平并不相同。

　　另一方面，在红肉摄入与结直肠癌风险相关方面，虽有研究预测，每100g红肉摄入可使结直肠癌发病风险升高17%，但目前证据尚有限。

　　尽管IARC并未提出任何实践建议，但无论WCRF还是英国卫生部都根据此分类，提出了几乎一致的建议。考虑到红肉是人体所需要的铁和锌的重要来源，因此，两所机构均不提倡禁食红肉，但建议摄入量应控制在每天≤70g或每周≤500g（烹调后重量）。

　　考虑到加工肉的营养价值极为有限，WCRF建议应尽量避免摄入加工肉。英国卫生部则建议，红肉和加工肉摄入量相对较高（≥90g/d）的成年人应考虑降低摄入量。

　　对于结直肠癌患者的红肉和加工肉摄入，IARC未给出明确建议。但对于结直肠癌幸存者，红肉和加工肉的饮食建议与普通人群一致。

　　除此之外，既往研究证实，吸烟和过量饮酒在结直肠癌发病中扮演了极为重要的角色。感染幽门螺杆菌、梭杆菌属细菌及其他的一些潜在传染病原体均可能与结直肠癌的发病有关。另外，大量研究提示，均衡膳食（多摄入水果、蔬菜、鱼类、坚果和植物种子、全麦、谷物、豆类等富含纤维素的食物，少量摄入红肉，避免摄入加工肉）及减少酒精摄入可降低结直肠癌发生风险。

　　减少肿瘤的危险因素属于肿瘤的一级预防，而结直肠癌的二级预防是早期发现和早期切除，主要依赖大便隐血筛查和（或）结肠镜筛查。进行二级预防固然重要，但开展筛查所需要的经济投入大，且需要专业的医生团队提供支持。与之相比，通过提倡健康生活方式、改正不良饮食习惯来降低结直肠癌发生风险，成本效益更优。综上所述，针对结直肠癌的一级预防不可或缺、至关重要。