2016年十大医疗技术危害 内窥镜感染居首位

　　每年，美国急救医疗研究所(Emergency Care Research Institute,ECRI)都会发布最值得关注的十大医疗技术危害名单，今年也不例外。近日，ECRI发布了《2016年十大医疗技术危害名单》。其中，首当其冲的是软式内窥镜感染问题，紧随其后的是预警疏忽和阿片类药物相关的死亡。

　　名单详情如下：

　　1. 柔性内窥镜消毒前清洁不彻底可传播致命病原体

　　使用未彻底处理(即清洁、消毒或灭菌)的污染手术器械，可传播致命病原体。有效处理手术器械的关键在于消毒或灭菌前，应充分清除其上的生物碎片及其它异物，如果预清洁不彻底，随后的消毒或灭菌也可能无效。

　　柔性内窥镜(尤其是十二指肠镜)因其复杂的设计和长而窄的管道而难以清洁，处理时应特别注意。2014年一系列致命性耐碳青霉烯抗生素肠道杆菌(CRE)所致感染受到广泛关注，2015年的医疗技术危害报道中阐明了这一关系：患者死亡与使用未彻底消毒或灭菌的十二指肠镜有关。

　　建议：

　　医院需向医疗器械处理人员强调，应重视处理流程中的清洁步骤，否则可导致致命感染。

　　2. 预警疏忽可引发致命后果

　　没有及时识别并处理临床警报可导致患者严重损伤或死亡。存在以下风险：

　　1) 医疗设备(如生理监控器、呼吸机或输液泵)未检测到报警条件

　　2) 医疗设备检测到报警条件，但未示警医护人员

　　3) 医护人员注意到报警条件但没有适当处理—即医务人员未留意或无视需要处理的预警，或处理不正确

　　建议：

　　处理所有形式的临床预警危害需要一个综合性预警管理程序，包括所有利益相关者。

　　3. 未能有效监控阿片类药物诱发的呼吸抑制可致术后患者脑损伤或死亡

　　住院患者术后服用阿片类药物，如吗啡、氢吗啡酮或芬太尼，可出现药物诱导的呼吸抑制，导致缺氧性脑损伤或死亡。

　　即使其它方面健康，以下患者仍有发病风险：

　　1) 正在服用其它镇静药物

　　2) 合并其它确诊或未确诊疾病，如病态肥胖或睡眠呼吸暂停，使其易于出现呼吸系统损害

　　3) 不必要用药出现的用药失误。比如，输液泵药物剂量和浓度选择错误，药品袋或注射器内药物浓度或药品名错误

　　建议：

　　间隔每4小时检查患者氧合状态和呼吸机情况，对有效发现阿片类药物介导的呼吸抑制来说仍然不够。为了解决这一问题，医疗保健机构的医疗领导层应落实麻醉病人安全基金会APSF和联合委员会的相关建议。

　　4. 遥测患者监控系统监视不足或增加其风险

　　遥测患者监控系统监视不足，可导致临床重要事件发现不及时及随后出现的患者危害。以下因素可促使这一情况发生：

　　1) 临床医师错误地假定，监测系统能可靠发现所有致死性心律失常

　　2) 更倾向于对危重患者采用遥感检测系统，而不是将其置于可密切监视的病区(即医护人员更多的区域)

　　3) 患者监控信息只反馈到总台，若医护人员未观察到波形或数据，或忙于其它工作，这些重要资料将被忽略。

　　建议：

　　1)对医护人员进行教育，强调监控技术的局限性，以及多种因素可导致事件疏忽;

　　2)进一步完善患者监控方法。

　　5. 手术室技术人员培训不足可增加患者受损风险

　　手术室技术人员培训而出现手术过程操作错误，可导致手术时间延长，出现需额外处理的并发症，甚至严重损伤患者或死亡。以下情况可出现手术操作错误：

　　1) 未开展手术室技术人员培训，或者培训不足、培训效果不佳

　　2) 手术团队未包括所有相关成员，包括医师、日常工作人员、新雇员工和常规工作人员

　　3) 临床实践中使用设备前，手术团队所有相关人员没有完成培训

　　ECRI研究所评估出，涉及医疗设备的事件中，约70%是使用者使用错误或操作手法不当引起。如果使用者对设备使用和操作方法有更好的理解，许多医疗事件将能避免。

　　建议：

　　1)医院应重视手术室技术人员的引进和培养

　　2)提高现有技术人员水平。

　　6. 医疗IT系统配置与工作流设施不支持时可出现错误

　　HIT系统配置和工作流设施校正不良，可增加医疗错误的发生率，增加患者风险。如果HIT系统不能支持特殊病区的过程和工作流，或者工作流和标准操作程序与HIT系统的调节能力不符，都可能发生问题：

　　1) HIT系统内错失信息或不能发现所需信息

　　2) 错误地将预期值设定为系统默认值，如剂量、时间或指令等

　　3) 输入错误

　　4) 工作区的使用

　　以上任一问题都能导致患者因延迟治疗、错误治疗或未治疗而出现损害。

　　建议：

　　1)医院应考虑到HIT系统选择阶段的设备问题

　　2)修改并确认工作流程以确定其与系统性能相匹配。

　　7. 不安全注射使患者暴露于传染性病原体

　　不安全注射是住院患者和门诊患者长期的安全问题。不安全注射往往导致血源性病毒传播、细菌感染播散、需要告知大量患者她们可能面临健康威胁。以下注射行为有风险：

　　1) 重复利用已使用过的针头或注射器

　　2) 多名患者用同一支胰岛素笔(即使是新针头)

　　3) 在药品准备、处理和注射过程中未使用无菌操作

　　不安全注射所致交叉感染可引起：

　　1) 疾病传播，导致患者患病或死亡

　　2) 损害医疗机构名声、财务状况或认证资质

　　3) 刑事诉讼使医务人员受到刑法处罚，甚至监禁

　　建议：

　　上述行为可以通过一线医护人员、医院领导人、门诊诊所以及有经验的护理中心、患者合力解决。

　　8. 伽玛照相机机械故障可致严重损害或死亡

　　伽玛照相机所采用的厚重运行部件，当旋转或掉落到患者或工作人员身上时将产生明显危害。ECRI研究所和FDA已收到多起涉及伽玛照相机机械故障导致的严重伤害事故的报告，其中1例还造成了人员死亡。

　　近两年，FDA收到的伽玛照相机安全事故召回报告超过40份，倘若缺乏有效的伽玛照相机召回处理步骤，在任何医疗机构都可能发生事故。

　　建议：

　　医疗机构应该提醒医护人员，不要在患者无人看管的情况下离开伽玛照相扫描室。他们还应该按照操作指南对伽玛照相机进行保养推护和检修，并确定已采取行动处理当前所有的召回和安全注意事项。

　　9. 重症监护呼吸机操作不当可致可预防性呼吸机相关性肺损伤

　　患者通气时操作不当可导致呼吸机相关性肺损伤(VILI)，尤其是重症患者，并可能导致患者死亡。目前，已制定了肺保护策略(如使用低潮气量)，并可以应用先进的呼吸机模型及特性，为医师提供更安全、有效的通气操作提供帮助。

　　然而：

　　1)现有的技术和工具优势并未得到充分发挥;

　　2)必要时未评估和采用最佳操作和设备功能;

　　没有较安全、有效地实施机械通气的策略因素包括：

　　1)缺乏实施患者最佳通气策略的继续教育;

　　2)对呼吸机的复杂功能了解不足;

　　呼吸机生产厂家所使用的术语不同，对临床实践造成了潜在困惑

　　建议：

　　通过确认所有机械通气操作员工已深刻理解这一设备及其使用操作，医疗机构可以缓解上述问题。

　　10. USB端口误用可造成医疗设备故障

　　插入未授权的设备和附件到USB端口会导致医疗设备运行故障。其造成的直接影响，如生理监护仪重新启动。

　　潜在问题包括以下实例：

　　1)设备关闭，导致患者没有接受治疗;

　　2)更改设备设置或降低设备性能;

　　3)患者监护仪停止监护患者，或需引起关注的问题未作出预警。

　　USB端口访问不受控可能导致安全漏洞，使患者数据和医疗机构系统面临风险。

　　建议：

　　医疗机构需要制定和实施医疗设备USB端口合理应用策略。

　　据ECRI介绍，该名单评选考虑因素包括：严重性、频率性、辐射性、隐匿性、形象性及可预防性。

　　不过，ECRI也表示此榜单并非简单依据报告的问题量或其产生的后果严重程度等进行排名。榜单实际上反映的是，他们的一种判断，即何种风险需要优先考虑。

　　在医院领导者处理的各种问题中，技术安全问题常被忽略。不过，在ECRI看来，上述所有问题均可避免或通过精细管理使风险降至最小。