急性糜烂出血性胃炎的治疗药物 急性糜烂出血性胃炎的治疗方法

一、急性糜烂出血性胃炎的发病原因

　　引起急性单纯性胃炎的各种外源性刺激因子，尤其是乙醇与非甾体类抗炎药均可破坏胃黏膜屏障，使H 及胃蛋白酶逆向弥散入黏膜而导致胃黏膜的急性糜烂。但一些危重疾病，如严重创伤、大面积烧伤、败血症、颅内病变、休克及重要器官的功能衰竭等严重应激状态更是常见的病因。

　　应激状态时去甲肾上腺上腺上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，内脏血管收缩，胃血流量减少，不能清除逆向弥散的H+；缺氧和去甲肾上腺上腺上腺素使前列腺素合成减少，黏液分泌不足，HCO3-分泌也减少；应激状态时胃肠运动迟缓，幽门功能失调，造成胆汁反流，胆盐进一步损伤缺血的胃黏膜上皮，使胃黏膜屏障遭受破坏，最终导致黏膜发生糜烂与出血。病变多见于胃底及胃体部，有时累及胃窦，胃黏膜呈多发性糜烂，伴有点片状出血，有时见浅小溃疡，覆以白苔或黄苔。组织学检查见糜烂处表层上皮细胞有灶性脱落，腺体因水肿、出血而扭曲，固有层有中性粒细胞和单核细胞浸润。

二、急性糜烂出血性胃炎的检查方法

　　一、实验室检查

　　患者表现为呕吐和（或）柏油样便及部分病人急性大量出血时，血红蛋白总量下降，大便及呕吐物潜血实验均阳性。

　　二、辅助检查

　　X线检查

　　胃肠道钡餐检查常不能发现糜烂性病变，且不适用于急性活动性出血患者，因为钡剂可涂布于黏膜表面，使近期不能作内镜或血管造影检查；在急性出血时肠系膜上动脉超选择性血管造影术可作出出血的定位诊断，出血间歇时则常为阴性。

　　急诊内镜检查

　　在出血后的24～48h内作急诊内镜检查，可见以多发性糜烂和出血灶为特征的急性胃黏膜病变，有确诊价值。

　　部分急性糜烂出血性胃炎病人表现为急性大量出血，病情较重，虽经大量输血但血红蛋白含量仍难迅速提高。少数因烧伤引起本病者，仅有低血容量引起的脉搏加快和血压下降。

三、急性糜烂出血性胃炎的治疗药物

　　一般治疗

　　去除诱发病因，治疗原发病。患者应卧床休息，禁食或流质饮食，保持安静，烦躁不安时给予适量的镇静药如地西泮；出血明显者应保持呼吸道通畅，必要时吸氧；加强护理，密切观察神志、呼吸、脉搏、血压变化及出血情况，记录24h出入量。

　　黏膜保护药

　　无明显出血者，可应用黏膜保护药，如硫糖铝混悬剂，2包，口服，3～4次/d；铝碳酸镁，3片，口服，3～4次/d。近年来多应用替普瑞酮（商品名：施维舒）胶囊，50mg，口服，3次/d；或前列腺素E2衍生物米索前列前列醇（misoprostol，商品名：喜克溃），常用量为200μg，4次/d，餐前和睡前口服；还可选用胶体果胶铋、吉法酯或复方谷氨酰胺（麦滋林-S）颗粒等黏膜保护药。

　　H2受体拮抗药

　　轻者可口服H2受体拮抗药，如西咪替丁1.0～1.2g/d，分4次口服；雷尼替丁300mg/d，分2次口服；法莫替丁40mg/d，分2次口服，重者可静脉滴注用药。H2受体拮抗药可有效抑制胃酸的分泌，减轻H+逆弥散，使用中须注意H2受体拮抗药的副作用。

　　质子泵抑制药

　　一般而言，其抑酸作用要强于H2受体拮抗药，轻者可选用口服制剂，如奥美拉唑20～40mg/d、兰索拉唑30～60mg/d、泮托拉唑40mg/d。近年来抑酸作用更强的制剂已应用于临床，主要有雷贝拉唑（rebaprazole，商品名：波利特）10～20mg/d，因其药动学的特点属非酶代谢（即不完全依赖肝细胞色素P450同工酶CYP2C19进行代谢），故其抑酸效果无显著个体差异性；埃索美拉唑（esomeprazole，商品名：耐信），20～40mg/d，口服，该药是奥美拉唑的左旋异构体。

四、急性糜烂出血性胃炎的治疗方法

　　（1）补充血容量

　　对伴上消化道大出血者应立即建立静脉通道，积极补液，酌量输注新鲜血液，迅速纠正休克及水电解质紊乱。输液开始宜快，可选用生理盐水、林格液、右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）等，补液量根据失血量而定，但右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）24h不宜超过1000ml。输血指征为：

　　①血红蛋白＜70g/L，红细胞计数＜3×1012/L或血细胞比容＜30%。

　　②收缩压＜80mmHg。

　　③脉率＞140次/min。

　　（2）局部止血

　　留置胃管，可观察出血情况、判断治疗效果、降低胃内压力，也可经胃管注入药物止血。

　　①去甲肾上腺上腺上腺素：6～8mg加于生理盐水100ml中，分次口服或胃内间歇灌注。

　　②凝血酶：1000～4000U加水稀释，分次口服或胃管注入。

　　③云南白药：0.5g加水溶解后口服，3次/d。

　　④冰盐水：注入3～5℃冰盐水，每次约500ml，反复冲洗，直至冲洗液清亮，总量不超过3000ml，可清除胃内积血，使黏膜下层血管收缩，有利于止血。

　　（3）止血药

　　①卡巴克洛（安络血）：可以减低毛细血管的渗透性，并增加断裂毛细血管断端回缩作用，每4～8小时肌注10mg。

　　②酚磺乙胺（止血敏）：能促使血小板凝血活性物质的释放，并增加其集聚活性与黏附性，可用2～4g加入5%葡萄糖溶液或生理盐水中输入。

　　③也可酌情选用巴曲酶、氨基己酸、氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸）等药物。

　　（4）抗分泌药

　　抗分泌药可以减少胃酸分泌，防止H+逆向弥散，pH上升后，可使胃蛋白酶失去活性，有利于凝血块的形成，从而达到间接止血的目的。

　　①H2受体拮抗药：如西咪替丁每次600～1200mg，1～2次/d；法莫替丁每次20～40mg，1～2次/d，加入葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。

　　②质子泵抑制药：奥美拉唑静脉滴注40mg，1～2次/d；泮托拉唑40mg静滴，1～2次/d。

　　（5）生长抑素

　　人工合成的生长抑素具有减少胃酸和胃蛋白酶分泌内脏血流量的作用，常用奥曲肽（8肽，sandostatin，善宁），首剂100μg，皮下或静脉注射，然后以20～50μg/h的速度静脉维持24～48h；生长抑素（14肽，somatostatin），首次以250μg静脉注射，再以250μg/h静脉持续滴注，必要时剂量可加倍。

　　（6）内镜下止血

　　可用5%～10%孟氏液30～50ml或去甲肾上腺上腺上腺素、凝血酶局部喷洒止血，也可酌情选用电凝、激光、微波凝固止血，常规止血方法无效时可选用内镜下止血方法。

　　（7）选择性动脉内灌注垂体后叶素

　　常规止血方法无效时可考虑应用放射介入治疗，方法为经股动脉穿刺插管，将垂体后叶素灌注入腹腔动脉及肠系膜上动脉，每5分钟0.1～0.3U，维持18～24h。近年来多选用特利加压素每次1～2mg灌注，疗效更好且副作用少。