食管裂孔疝_ 怎样治疗食管裂孔疝

一、食管裂孔疝的发病机制

　　膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变。

　　Barrett根据食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡、病理及临床改变，将食管裂孔疝分为3型。Ⅰ型：滑动型食管裂孔疝;Ⅱ型：食管旁疝;Ⅲ型：混合型食管裂孔疝。由于Barrett分型简单、实用，被国内外普遍采用。最常见的食道裂孔疝为滑动型食管裂孔疝，占整个食管裂孔疝数量的85%左右。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。

　　食管旁疝较少见，仅占食管裂孔疝的5%～15%，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃、结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果，因此，虽然食管旁疝发生率较低，但是一般症状较重，一旦发现就需要及时治疗。混合型食管裂孔疝最少见，约占食管裂孔疝的5%。混合型食管裂孔疝是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。此外，亦有将巨大的膈食管裂孔缺损致使腹腔内其它脏器如结肠、脾、胰腺、小肠等疝入胸腔列为VI型食管裂孔疝疝。

二、食管裂孔疝的主要临床症状

　　食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状若有症状 往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响;食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。食管裂孔疝患者的症状归纳起来有以下3方面的表现：

　　1、胃食管反流症状

　　表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物等均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。

　　2、并发症相关症状

　　(1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。

　　(2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。

　　(3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。

　　3、疝囊压迫症状

　　当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。

三、食管裂孔疝的治疗方式

　　无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗。由于食管裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此内科治疗基本上与反流性食管炎相似。内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。大部分患者内科保守治疗即可并不需要手术治疗，当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗。外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术。手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术。

　　近年来，随着微创外科技术的迅速发展，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术，以其手术过程中只需重建(不需切除)、图像放大、光照良好、可在狭小间隙内操作以及术后恢复快，住院时间短等突出优势而迅速成为食管裂孔疝的首选手术方式。在美国等国家，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术已成为除腹腔镜胆囊切除术以外常用的腹腔镜手术。

　　腹腔镜微创手术包括：回纳疝内容物、修补食道旁裂孔和胃底折叠抗返流。腹腔镜食管裂孔疝修补术关闭或修补扩大的食管裂孔有两种方法，合成补片修补食管裂孔缺损，或单纯缝线关闭缺损，如果食管裂孔很大，亦可先缝线关闭缺损后再应用合成补片修补，覆盖上去的补片边缘至少应超过疝环边缘2cm。长期随访结果发现，Ⅱ、Ⅲ型的食管裂孔疝的术后复发率可以高达20%~42%。合成补片的应用显著降低了食管裂孔疝的复发比率，但同时亦出现了一些新的与补片应用相关的并发症，如补片侵蚀食管，补片卡压或炎症刺激纤维瘢痕致使食管狭窄等，患者出现吞咽困难等不适症状，甚至需要再次手术。因此，更加理想的补片类型和形状的选择有待于进一步多中心的实践来证实。近年来，生物补片应用于食管裂孔疝的修补逐渐受到人们的重视，其不但可以显著降低食管裂孔疝的术后复发率，同时更可以有效降低术后补片相关并发症的发生。

　　胃底折叠抗返流常用术式有两种，Nissen手术(360°全胃底折叠术)和Toupet手术(部分底折叠术)，但是选择何种胃底折叠抗返流术式一直是外科医师的要考虑的一个问题。Nissen手术亦称全胃底折叠术，此手术可经腹或经胸进行，是1956年由Nissen医师首先完成。Nissen手术能消除裂孔疝，使贲门复位，恢复食管胃角，在括约肌处建立了一个活瓣机制。此手术是目前采用最为广泛和施行最多的术式，被奉为抗反流的经典术式，该术式在缝合食管裂孔后将游离的胃底部与食管作全周性(360°)包绕环缝，以确保腹段食管和附加瓣的功能，达到防止反流的目的。Toupet手术是一种胃底部分折叠术，它是将胃底由食管后方作180～270°包绕缝合。国外有研究表明，Nissen和Toupet手术均可安全、有效控制反流，Toupet与Nissen胃底折叠手术的效果、持久性及术后患者的满意度相似，但Toupet胃底折叠术的术后吞咽困难并发症发生率更低，因而更受到青睐。至于选择何种术式，仍需根据患者的病因及临床症状，由专科医生综合考虑。

四、食管裂孔疝的发病原因

　　形成食管裂孔疝的病因尚有争议，正常情况下，在食管下段有一弹力纤维膜包绕，食管下段和食管胃连接部分还有由上、下膈食管韧带、胃膈韧带把食管、胃固定在食管裂孔处，从而有效地防止食管胃连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔。目前普遍将形成食管裂孔疝的原因分为先天性和后天性两种，先天性因素有膈肌食管裂孔的发育不良和先天性短食管，如膈肌右脚部分或全部缺失，膈食管裂孔较正常人宽大松弛或裂孔周围组织薄弱，使腹腔脏器，尤其是胃囊的上端“有机可乘”而向上疝入胸腔。有些食管裂孔疝同时伴有先天性短食管，使胃向尾端迁移时停顿在胸腔内，食管的延长也因此而停顿，使食管胃结合部位于横隔上方。这是食管裂孔疝发生的先天因素，比较少见。

　　而后天因素是最常见的，多见于中老年人，后天性因素主要与肥胖以及其他慢性引起腹腔压力长期增高有关。腹腔内压力增高，是引起食管裂孔疝的最常见因素。如妊娠后期、肥胖症、便秘、腹水、腹腔内巨大肿瘤，剧烈的咳嗽、呕吐，频繁的呃逆，习惯性便秘等均可使腹腔压大于胸腔压力，导致腹腔里的胃囊通过食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。另外，各种食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构引起的手术后裂孔疝，或创伤后引起的创伤性裂孔疝。还有一些辅助因素如抽烟、喝酒亦可能与食道裂孔疝的发生相关。