食管颗粒细胞瘤是良性还是恶性 治疗食管颗粒细胞瘤的方式有哪些

一、食管颗粒细胞瘤是良性还是恶性的

　　食管GCT生长缓慢, 大多数食管GCT的患者并无与肿瘤有关的临床症状, 亦无特异性症状, 往往在内镜检查时偶然发现[19]. 一部分患者因反流性食管炎、缺铁性贫血、腹部不适、消化道出血等其他胃肠道症状就诊[20], 也有部分患者因肿瘤较大出现临床症状而被发现. 少数患者有吞咽不畅、进食哽噎感、胸骨后不适、餐后上腹部不适、反酸、嗳气、恶心、呕吐等不典型症状, 与多数报道是一致的. 郭志等[21]认为位于颈段的食管GCT易与甲状腺肿块相混淆. 约11%的患者可同时并发消化道或其他部位的肿瘤[22]. John等[23]发现食管GCT可多发, 也可合并其他器官的GCT. Canbay等[24]观察到即使内镜下将食管GCT完整的摘除, 症状仍将继续存在, 但测试各项运动功能指标均正常, 推测可能是因为GCT源自于神经外胚层, 永久性地干扰了内脏的感觉系统.

　　食管的颗粒细胞瘤少见，多发生于中上段食管，位于食管粘膜下。属于食管良性肿瘤。但也有少数恶性变。若切除的病理报告没有恶性表现，应视为良性。几乎没有复发。

二、食管颗粒细胞瘤可以进行哪些诊断

　　食管G C T的内镜、超声内镜表现具有一定的特征性, 但临床确诊主要依靠病理和免疫组织化学检查.

　　3.1 内镜表现

　　食管G C T多为黄白色或灰白色隆起, 呈半球形、球形或乳头状, 无分叶, 表面黏膜完整、光滑, 无糜烂、溃疡, 无蒂, 触之较息肉、乳头状瘤质韧或硬, 钳之易滑脱, 与周围组织界限清楚, 直径多数在0.5-2.0 cm, 多为单发, 偶有多发. 内镜下很难与平滑肌瘤或息肉相鉴别. 少数食管G C T局部呈环形狭窄, 容易与浸润型食管癌相混淆[28], 但食管G C T黏膜表面很少有浅溃疡或凹陷[. 王志强等认为几乎所有关于G C T内镜下的表现均提到该肿物表面呈淡黄色, 被认为是此瘤的一种特征性内镜表现. 食管G C T位于黏膜下, 可能会发生假上皮瘤样增生, 易与鳞状细胞癌相混淆. 徐显林等认为内镜窄带成像术结合放大技术能提高该病变的检出率, 但确诊仍需活组织病理检查.

　　3.2 超声内镜

　　超声内镜不仅可提供病灶大小、范围、来源层面等重要信息, 还可帮助判断是否适合内镜切除. 食管GCT超声内镜下多表现为低回声实性肿块, 病变边界清晰, 内部回声均匀, 病灶主体位于黏膜下层, 但与黏膜层分解不清, 与固有肌层分界一般较好. 偶有报道为高回声病变[30]. 超声内镜可通过观察肿瘤回声、起源层次、边界等将颗粒细胞与大多数黏膜下肿瘤相鉴别[31], 但与起源于黏膜肌层的间质细胞瘤则难以鉴别.

　　3.3 病理表现

　　食管G C T位于黏膜下, 无包膜, 与周围组织界限清楚, 瘤细胞排列成条索状或巢状, 可见鳞状上皮增生. 肿瘤细胞体积大, 呈圆形或多角形, 胞质丰富, 内含大量大小相似、分布均匀的嗜酸性颗粒, 呈红色, 细胞与细胞之间边界不清, 核小、深染, 多位于中央, 未见明显核分裂象[33]. 免疫组织化学显示食管G C T细胞表达一些神经特异性标记: S-100蛋白、神经特异性烯醇化酶、髓磷脂蛋白、C D 68(K P-1)、CD57(L e u-7)、vimentin等; PAS染色(+), 可见颗粒状红染, 并抗淀粉酶消化. 而肌源性、组织细胞源性及上皮源性等(CD34、CD117、actin、desmin、SMA、CK)标记阴性[38]. 其中, Ki-67阳性细胞数的多少与肿瘤的恶性潜能相关, 多数研究显示GCTs低表达Ki-67[. 几乎所有的研究均显示GCTs S-100蛋白和PAS染色阳性[16].

　　总之, 食管G C T的诊断要点有以下几点: (1)食管GCT在内镜下边界清楚的淡黄色黏膜隆起, 质硬, 可随黏膜同步滑动; (2)超声内镜下G C T的回声主要以低回声为主, 病变边界清晰, 内部回声均匀, 病变的主体位于黏膜下层, 但与黏膜层分界不清, 与固有肌层分界一般较好; (3)主要由体积较大和胞质内有嗜酸性颗粒的瘤细胞组成, 瘤细胞有密集成巢或条索状结构; (4)瘤细胞质内颗粒PAS(+); (5)细胞阳性表达S-100.

三、食管颗粒细胞瘤如何进行鉴别诊断

　　1 与良性病变鉴别

　　(1) 上皮样平滑肌瘤: EUS下回声较GCT低, 内部回声粗糙, 边界回声高[39,40]. 病理表现为细胞界限清楚, 胞质嗜酸性颗粒不如GCT突出. 常见核周透明晕、梭形、核两端钝圆的典型平滑肌细胞. 免疫组织化学提示肌动蛋白阳性、S-100阴性, 而GCT与之相反[34,35].

　　(2) 上皮样间质瘤: 鉴别主要依靠病理表现, 其细胞境界清楚, 胞质淡染、透明或嗜伊红色, 但较GCT淡, CD117、CD34、nestin阳性, S-100可局灶阳性[34,35].

　　2 良恶性食管GCT的鉴别

　　良恶性GCT在临床病理学上高度相似, Rickert等[41]、Nasser等[42]认为目前恶性颗粒细胞瘤(malignant granulosa cell tumor, MGCT)没有特征性核型, 但Chatelain等[43]认为在免疫组织化学上, MGCT对P53和Ki67蛋白很敏感, 特别是P53. 然而, 有时候仅仅依靠病理和免疫组织化学就诊断为MGCT往往显得证据不足. 目前认为转移是MGCT唯一证据. 通常认为有无转移、手术完整切除后能否复发是鉴别良、恶性GCT的临床标准. 近来, 根据肿瘤有无浸润消化道管壁肌层及其以外的各层来鉴别良恶性GCT, 但也有指出早期无浸润表现的MGCT不能识别.

四、食管颗粒细胞瘤如何进行治疗

　　由于食管GCT在临床中比较少见, 其病因及发病机制尚不清楚, 故针对该病的治疗尚未达成共识, 目前主要有随诊观察、内镜切除、外科切除.

　　5.1 随访观察

　　食管GCT多数具有良性生物学行为, 且生长相对缓慢, 可不予特殊处理, 定期随访观察即可. 一些学者[49-51]提出缺乏临床症状, 肿瘤<1 cm, 没有恶变倾向或不符合外科适应症的患者可以采取保守治疗, 每1-2年进行一次内镜和病理检查[52].

　　5.2 内镜治疗

　　食管GCT有恶变的可能, 且可能并存其他类型的恶性肿瘤, 多数学者主张进行积极的治疗. 因GCT多位于黏膜下层, 且与肌层彻底分离, Yasuda等[53]提出对直径<2 cm, 无肌层浸润的GCT可首选内镜治疗, 包括内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)、EMR等. Kahng等[38]报道了ESD成功整块切除了直径2.8 cm的病例, 并且认为对于直径>2 cm的病变应用ESD治疗是一种安全、可行的方法. 有学者提出对于2 cm<直径<3 cm、位于黏膜下层的病变可采用一种新型的内镜治疗技术-黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)[54]. 在内镜治疗中为确保安全及防止并发症, 可采用黏膜下注射、负压吸引、套扎[55]、EUS引导下进行黏膜切除[56]等方法. 大量文献报道, 内镜治疗是一种安全、有效的治疗措施[57-61].

　　5.3 外科手术

　　外科治疗的手术方法有胸腔镜、传统开放手术. 其适应症有怀疑恶变、深层浸润、有内镜切除禁忌、有多种临床症状[62-64]. 郭志等[21]认为当病灶增长迅速或出现吞咽困难等症状时应予以外科切除, 直径>2 cm或大量出血、穿孔等并发症可能性大时应选择颈部或胸部入路手术. 对于恶性GCT或EUS提示肿瘤已侵及肌层手术治疗者除局部广泛切除外还应行区域淋巴结清扫. Buratti等[65]认为当肿瘤直径≥1 cm, 近期快速生长, 怀疑恶变或透壁浸润, 或出现吞咽困难等症状时, 才行内镜或外科手术. Goldblum等[66]认为切除的病灶如果没有恶变, 额外的治疗或者随访都是没有必要的.

　　5.4 放疗、化疗治疗

　　目前对于MGCT的放化疗研究相对较少, 且对治疗效果争议很大. Di Tommaso等[46]认为放化疗不能明显改善MGCT的临床病程; 但有学者报道60 Gy或超过60 Gy的照射剂量对MGCT有效[25], 林加忠等[67]报道个例恶性GCT联合放化疗可部分缓解.