CORR：半截石位下股骨干骨折髓内钉固定技术

　　闭合复位髓内钉内固定是股骨干骨折的理想手术方案，术后骨不连及感染的发生率均较低。相应的手术操作在骨科牵引床上或能透过X线的普通手术床上以人工牵引的方式均可进行。牵引床的优势在于容易保持良好的骨折复位并且只需一名助手即可进行，但文献报道使用牵引床可能伴有阴部神经损伤、健侧小腿发生骨筋室综合征、会阴部皮肤损伤、搬运患者时花费时间更长等缺点。如采用人工牵引复位的方法，则患者体位即可以取常规仰卧位也可以取侧卧位。但在常规仰卧位或侧卧位时，手术侧下肢均不与地面平行并且在完全内收的状态下会与健侧下肢重叠，从而影响对骨折准确位置及其是否达到解剖复位的判断，并且不利于术中进行X线透视监测。考虑到有些医院并不一定有骨科牵引床以及上述可能的缺点，土耳其学者Firat A等设计了一种在能透过X线的普通手术床上采用半截石位的体位（suping and contralateral leg elevated，SCLE）下以人工牵引复位的方式进行股骨髓内钉的置入技术。在最近一期CORR上，Firat A等详细介绍了该手术技术并报道了其初步临床效果。
　　手术技术：
　　患者仰卧于能透过X线的普通手术床上，然后将健侧髋、膝关节屈曲45-90o，髋关节外展30-45o将小腿置于小腿支架上，患侧下肢平放于手术床上，由此得到半截石位的体位。健侧髋、膝关节屈曲的具体程度根据患者体型并利于C臂机透视来确定。常规消毒铺巾后由助手牵引患肢并完全内收，常规于转子窝处开口并置入导针，C臂透视下复位骨折并使导针通过断端；常规将骨折近段扩髓到13mm，根据扩髓器的型号选择合适直径及长度的髓内钉置入；满意后按静力锁定方式安放远近端锁钉。术中可于大腿后方放置合适大小的垫子以尽可能保证骨折矢状位对位对线正确；根据小转子影像大小及髌骨位置关系来判断旋转对位关系；并根据术前所测定的健侧下肢长度来判断患侧下肢长度是否合适。如果闭合方式难以复位骨折，可作小切口辅助复位。
　　病例及研究方法：
　　2004年11月至2009年7月，作者所在医院共以髓内钉固定方式治疗了116例AO/ASIF 32型股骨干骨折。其中有53例因各种原因不符合本研究纳入标准而除外，剩余的63例病例中，30例于SCLE体位下进行手术，其余33例则于侧卧位（lateral decubitus，LD）下手术。术后所有患者至少随访20个月。出院后患者每月定期随访至骨折愈合，以后每3月复查一次至术后第二年。每次随访时均常规测定患肢ROM、肌力、下肢长度及旋转情况，并收集所有病例的X片；记录术后并发症：重要并发症包括深部感染、骨筋膜室综合征、以及血管神经损伤，而伤口表浅感染则记为轻微并发症。下肢长度分为5级：双下肢等长、较健侧短10mm以下、较健侧短10mm以上、较健侧长10mm以下、较健侧长10mm以上。正侧位X片上骨折两断端成角情况按如下标准判定：内外翻5o以上及前后成角10o以上均判定为对线差，并认定为复位不满意。股骨旋转复位情况于仰卧位屈髋90o及俯卧位屈髋0o时以量角器时行测量。按内外旋角度小于或大于15o进行判定。
　　结果：
　　1、SCLE组平均手术时间及术中透视时间均显著少于LD组；
　　2、SCLE组双下肢不等长度平均为+0.4mm，而LD组平均为-1.6mm；但LD组中患侧下肢较健侧短10mm以下者更多；
　　3、正侧位股骨两断端对线均良好；患肢相对于健肢股骨旋转度在SCLE组及LD组分别为+1.2o及-2.6o，且LD组病例中内旋大于15o者更多（6例），而该6例中有5例为AO/ASIF C型骨折；
　　4、SCLE组及LD组分别有3例及12例术中需开放性复位，SCLE组开放性复位病例的比例显著低于LD组；
　　5、最后一次随访时所有病例均愈合，无再手术病例；SCLE组及LD组分别有2例及4例术后发生浅表感染，经口服抗生素治疗愈合；LD组有1例2度开放性骨折病例术后出现深部感染，经多次病灶清除冲洗及抗生素治疗后愈合；两组病例均无健肢骨筋膜室综合征及神经血管损伤者。
　　通过上述研究，Firat A等认为SCLE技术是股骨干骨折髓内钉固定手术中的合理选择之一，术中视野良好并有利于操作进行，从而有助于缩短手术操作及术中透视时间。