急性上消化道出血的表现 诊断的方法有几种

一、急性上消化道出血有哪些症状

　　本病以呕血和黑便为主要表现，血容量的减少可以导致周围循环的变化。根据失血量的多少可以分为大量出血（出血量在数小时内达1000ml并伴有急性周围循环衰竭）、显性出血（呕血和/或解柏油样黑便，不伴急性周围循环衰竭）和隐性出血（大便隐血试验阳性）。急性上消化道出血的全面诊断包括病因、部位和严重程度的判断。

　　要重视既往病史和症状、体征在病因诊断中的作用。例如消化性溃疡常有反复发作中上腹痛史，用抗酸解痉药物常可以止痛；应激性溃疡常有明确的创伤史；作过胃大部切除术的患者要考虑发生吻合口溃疡出血的可能性；肝硬化门静脉高压症患者常有血吸虫病或肝炎病史，以往吞钡检查可见有食管胃底静脉曲张；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦、贫血等表现；胆道出血患者常有右上腹痛、黄疸、呕血的三联症。应该注意的是有部分患者在发生急性上消化道出血前可以没有任何自觉症状，这时要明确出血部位和原因就需要依靠胃镜、B超等辅助检查手段。

二、急性上消化道出血的诊断

　　纤维胃镜是诊断上消化道出血病因的首选方法，不仅可以发现出血的部位和原因，而且有助于判断再出血的可能性，决定是否需要急诊手术。研究表明在发病后24小时内行急诊胃镜检查可以尽快明确病因、减少输血需求和手术机率，并缩短住院天数。大约20%～35%接受胃镜检查的患者需要行内镜下治疗，采用电凝、激光、药物注射或金属钛夹钳闭等局部止血措施，5%～10%的患者最终需要手术治疗。

　　其处理原则主要包括有效的液体复苏，出血征象的监测以及病因治疗。由于各种止血方法的不断改进，约80%的上消化道出血的病人可经非手术治疗达到止血目的。对部位不明确的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，未能有效控制，且生命体征仍不稳定，应早期行急诊剖腹探查，以期找到病因，彻底止血。

三、急性上消化道出血的治疗

　　1.紧急处理

　　（1）马上评估生命体征和神志、瞳孔。

　　1）生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、体温的检查。对于上消化道出血的患者，脉搏和血压尤为重要，因为一旦脉搏>120次/min、血压<80/60mmHg.应考虑出血已导致患者周围循环衰竭，需马卜进行抢救治疗。如果患者心跳呼吸停止，应马上进行心肺脑复苏。

　　2）神志、瞳孔：检查神志是否清晰和瞳孔大小及对光反射情况。情绪烦躁不安或淡漠甚至程度更深，是上消化道出血患者出血量大导致休克的一个标志。该类患者的瞳孔一般无明显改变。

　　若生命体征极不稳定或神志、瞳孔不正常，应马上抢救，并向家属发病危通知。

　　（2）同时快速处理。

　　1）保持呼吸道通畅：清除呼吸道异物及分泌物，侧卧传以利于呕吐物的排出。

　　2）吸氧：速予鼻导管吸氧。

　　3）开放静脉通路：一般静脉输液选择上肢，患者血压明显下降时应取两路静脉快速朴液，如果血管塌陷或不能满足输液速度需要时可深静脉穿刺或静脉切开。

　　4）简单对症治疗：①休克者马上予抗休克治疗，快速大量输注品体液（平衡液），同时输注胶体液（代血浆、白蛋白、右旋糖酐等）。晶体液/胶体液=2/1，起到快速扩容抗休克的作用，同时准备输血治疗；②无休克者先予止血治疗，药物有蛇毒凝血酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克络以及质子泵抑制剂、生长抑素等。

　　2.初级处理

　　（1）一般处理：吸氧、静卧、暂时禁食、放置胃管、头斜侧以防呕吐物窒息。

　　（2）对因治疗：主要是止血治疗（去甲肾上腺素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素K、卡巴克络等）；制酸治疗（雷尼替丁、奥美拉唑等）；生长抑素：胃镜下直接止血；食管胃底静脉曲张出血的患者出血量一般较大且不易止住，常加用三腔二囊管止血治疗，甚至手术治疗。

　　（3）对症治疗：继续扩充血容量（4h内生理盐水2000mL+代血浆或右旋糖酐l（000mL+输血）。下面是对上消化道出血患者治疗过程中病情发展和治疗效果的评估。

　　1）血容量已补足：四肢末端皮温由湿冷、青紫转为温暖红润；脉搏由快、弱转为正常有力；收缩压接近正常，脉压大于30mmHg；尿量大于30mL/h。

　　2）输血指征：血色素小于70g/L，收缩压小于80mmHg，脉率大于120次/min，大量呕血或便血。

　　3）出血仍未停止的表现：反复呕血；柏油样大便次数和量增加、质稀薄，甚至排出鲜红色血便；肠鸣音活跃；胃管中抽出较多鲜红色血液；周围循环衰竭的表现经治疗后未改善；在补液量和排尿量足够的情况下，无肾脏疾病的患者尿素氮持续升高；血红蛋白：红细胞计数及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。此时应请外科会诊以确定是否需要手术治疗。

　　（4）监护：心电监护、出入量、皮温、神志及出血量监测等。

　　（5）病情稳定后收住入院。

四、急性上消化道出血的病因

　　1、胃、十二指肠疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、套叠、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室。

　　2、食管疾病：食管胃底静脉曲张、食管责门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、食管憩室。

　　3、血管病变：主动脉瘤、脾动脉瘤、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　4、肝胆胰疾病：肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎。

　　5、全身性疾病和其他：流行性出血热、钩端螺旋体病、肺原性心脏病、肺气肿合并感染、凝血机制障碍、白血病、紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血、淋巴瘤、尿毒症、淀粉样变性、结节病。