巴雷特食管做微创手术 巴雷特食管的病因是什么

一、巴雷特食管症状体征

　　Barrett 食管的发病年龄自出生1 个月至88 岁均有报告，年龄分布曲线呈双高峰，第一高峰在0～15 岁，另一高峰在48～80 岁，但临床上多见于中、老年人。Barrett 食管的发病在男性多见，男女的比例为3∶1～4∶1。病人仅有食管下端的柱状上皮化生一般无症状，故大多数病人可终生不出现症状。Barrett 食管的症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃，临床出现有典型烧心及反胃才去就诊，部分因食管狭窄或癌变出现吞咽困难为首诊主诉症状。

　　吞咽困难的原因是：

　　①鳞-柱状上皮交界处的狭窄;

　　②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退;

　　③食管急性炎症引起的食管痉挛;

　　④发生于柱状上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。有些病人早期有烧心症状，经一段长时间的无症状期，直至并发症发生后才出现症状，原因是柱状上皮对消化液的刺激不如鳞状上皮敏感。Barrett 食管出血可以大量，但常呈慢性缺铁性贫血。少数穿孔或侵入胸膜腔引起瘘管或进入其他邻近器官出现症状。

二、巴雷特食管病因

　　Barrett 食管的病因至今尚不完全清楚。尽管有关Barrett 食管与胃食管反流之间的关系已被大多数学者接受，但Barrett 食管确切的发病机制仍不清楚。之所以这样说是因为在胃食管反流病人中，只有10%发展为Barrett 食管，而90%的患者并不发生变化。究竟什么因素影响两者之间的转化目前还是个谜。但无论怎样说，胃-食管反流是最重要和最基本的病理基础，此外十二指肠-胃-食管反流以及食管运动功能障碍也与Barrett 食管的发病有关。长期以来一直存在着两种学说，即先天性学说和获得性学说。

　　1.先天性学说

　　从胚胎学角度来讲，人体胚胎发育至3～34mm 时(4 个月以前)，原始前肠(食管的前身)黏膜被覆柱状上皮。发育至130～160mm(18～20 周)时，鳞状上皮开始替代柱状上皮，这种变化由食管的中央开始并逐渐向胃和口腔两端发展，至出生前全部完成。这种延伸如受到任何阻碍，都可能导致食管下段于出生后仍然被覆柱状上皮及食管上段残留柱状上皮细胞。基于这种理论，先天性学说认为Barrett 食管是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮完全替代所致，因此食管下段遗留下胚胎时期的柱状上皮。一些临床观察也支持先天性学说。一项尸检结果证实，在死产婴儿的食管就发现有柱状上皮。Borrie等提出，Barrett 食管的发病高峰有两个阶段，一个是儿童组(0～10 岁)，另一个是成人组(40 岁以上)，因此提出儿童组的发病原因是先天性的。此外，一项病理研究报道，在Barrett 食管未发现后天学说所提到的慢性炎症和组织纤维化。

　　2.获得性学说

　　目前越来越多的动物实验和临床研究的证据表明，Barrett食管是一种获得性疾病，它与胃食管反流性疾病有密切关系。食管下段长期暴露于酸性溶液、胃酶和胆汁中，造成食管黏膜的炎症和破坏，导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮。研究证实，大多数Barrett 食管病人存在反流性食管炎。临床还发现，一些外科手术后，如食管肌层切开术、全胃切除加食管空肠吻合术以及胃食管侧侧吻合等手术后均可发生Barrett 食管。其发生机制主要是由于手术破坏了食管下括约肌的完整性，造成胃酸和胆汁反流或食管及胃排空障碍。此外，也有报道化疗药物可使食管黏膜损伤，导致Barrett 食管。

　　动物模型在研究Barrett 食管的病因和发病机制中起了非常重要的作用。20世纪60 年代末就有学者试图建立Barrett 食管的动物模型，但未获成功。Bremner和Gillen 等分别在先前的动物模型基础上，增加了长期高酸反流的条件，成功地建立了Barrett 食管的动物模型，这一成果有力地支持Barrett 食管的获得性学说。此后又有一些不同的动物模型相继出现。

三、巴雷特食管微创手术及医治

　　Barrett 食管的治疗目的是控制胃食管反流、缓解症状、防治并发症及减少恶性变的危险。

　　1.内科治疗 为Barrett 食管的首选治疗方法。无主诉症状及无并发症者，无须外科治疗，主要是改变不良生活习惯例如应减少摄入刺激性饮食，抬高床头，戒烟戒酒，忌吃抑制食管下括约肌张力的巧克力等食物，避免身体超重。药物治疗多选择H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂，辅以促胃动力药治疗。对于Barrett溃疡：临床资料显示部分病人虽然酸分泌明显减少、溃疡愈合，但胃食管反流仍然存在，经过进一步的研究发现在Barrett 食管病人，胃食管反流物不但有酸性物质，而且有碱性物质。因此人们推测，由于目前的治疗方法主要是通过改变食管和胃的pH 值来减少胃食管反流症状，而不能防止碱性胃内容物反流到食管，所以药物治疗后，酸性物质引起的症状得到控制，而碱性反流持续存在，继续破坏着食管黏膜。对于大多数Barrett 狭窄患者，对扩张疗法和药物治疗有良好的反应。特别是在反复扩张后，吞咽困难的症状可得到缓解。

　　2.手术治疗 适用于内科治疗无效、持续有症状并有并发症的病人，外科治疗的目的是抑制反流，防止柱状上皮继续发展和向上扩延。Starnes 等指出，临床上仅有15%的Barrett 食管病人经药物治疗后效果较好，其余的85%效果欠佳。目前多数学者主张，对Barrett 食管病人，不论其有无症状，只要客观存在胃食管反流(食管pH 监测阳性)，活体组织检查有肠上皮化生或任何程度的上皮异型增生，都必须进行抗反流手术，特别是那些有反流性食管炎、溃疡或狭窄的病人，必须彻底纠正反流。因此可以认为，对Barrett 食管的病人，只要具备手术条件，特别是年轻患者，病史短及药物治疗效果不佳，或难以控制并发症发展的病人，应考虑行抗反流手术。

　　治疗Barrett 食管的手术方式以Nissen 胃底折叠术为首选术式。各种治疗的效果均应通过食管24h pH 测定、内镜及临床表现作综合评价。此外，手术后仍应定期行内镜检查和活检。成功的抗反流手术后，柱状上皮可以退变，如抗反流手术后仍存在反流，无疑癌变的危险继续存在。然而成功的抗反流手术之后，仍会在柱状上皮被覆的食管上皮上发生腺癌。目前认为Barrett 食管癌最有效的治疗是外科手术。凡经内镜及病理证实的Barrett 食管癌应尽早实施手术。手术方法同食管癌切除术，胃肠道重建多用残胃或结肠，少数用空肠。手术死亡率为0～10%。

四、巴雷特食管检查

　　一)诊断：

　　Barrett 食管的临床诊断应根据患者的病史、临床表现、食管测压、pH 监测、内镜及活检，其中最有诊断价值的方法为内镜及活检。

　　二)实验室检查：

　　食管动力检测BE 患者食管下括约肌功能不全，食管下段压力减低，容易形成胃食管反流，且对反流性酸性物质的清除能力下降，因此通过对患者食管内压力及pH 进行监测，对提示BE 的存在有一定参考意义。一般认为食管下括约肌压力低于1.33kPa 为功能不全。Ranson 等经实验测定正常人食管下括约肌压力为2.6kPa±7kPa，而在广泛性BE 患者为0.97kPa±3.46kPa，显著低于正常对照组。当内镜不能确定食管下段边界时，还可在测压指导下进行活检。

　　三)其他辅助检查：

　　1 .X 线检查 较难发现Barrett 食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表现，不是此症的特异性。发现食管有消化性狭窄或体部有溃疡者应疑有Barrett 食管。

　　2.食管镜检查 Barrett 食管可患者在胃食管交界上方出现颗粒状、红色的柱状上皮区，并可出现反流性食管损伤的征象。活检可证实并找到柱状上皮化生。

　　3.食管测压及pH 监测 Barrett 食管的病人食管与酸、碱反流物接触时间长可见到胃食管反流的测压表现，其食管下端括约肌压力较一般的反流病人为低。