腹股沟斜疝微创手术方式 腹股沟斜疝微创手术步骤

一、腹股沟斜疝微创手术方式

　　可归纳为6种方法：

　　内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。

　　植入物填塞术（Plug and Patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。

　　腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。

　　IPOM+内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。

　　经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。

　　全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同，　　TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。当今这两种腹腔镜腹股沟疝微创治疗的方法并未明显的优劣之分，具体取决于外科医师的掌握程度，我们目前主要采用TAPP方法，收到良好的治疗效果，患者术后恢复较快，疼痛轻。

　　经腹腹膜前修补术（TAPP）

　　麻醉和体位

　　建议气管内插管，全身麻醉。

　　头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。

二、腹股沟斜疝微创手术步骤

　　一、套管穿刺

　　脐缘穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，双侧腹直肌外缘平脐水平置入5mm套管作为操作孔。单侧疝时对侧的套管可置于腹直肌外侧缘脐下的位置。

　　二、腹腔探查

　　进入腹腔后，首先辨明5条皱襞和2个陷窝及腹壁下血管：脐中皱襞、脐内侧皱襞、脐外侧皱襞，脐外侧皱襞后方就是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：膀胱上窝、内侧陷窝、外侧陷窝，观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

　　三、腹膜切开

　　在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。注意内侧不要超过脐内侧皱襞以免损伤膀胱，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。

　　四、疝囊的处理

　　1.斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉入腹腔内，将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord），“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，这种情况下，不必勉强剥离疝囊，可横断疝囊，远端旷置，近端完成精索的腹壁化。在剥离疝囊的过程中，疝囊外如有“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发

　　2.直疝疝囊：位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，处理较为方便，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳。直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认而强行剥离。

　　3.股疝疝囊：处理原则与直疝相同。完成直疝三角区的解剖后，还应检查股环。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。

　　五、腹膜前间隙的解剖和分离范围

　　斜疝疝囊充分游离后可见其后方外侧的精索血管和内侧的输精管，两者在内环口会合后进入腹股沟管。在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom三角），此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧带）。向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。

　　腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2-3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索成分腹壁化约5-6cm。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片。女性患者，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，常需切断子宫圆韧带。

　　六、补片的覆盖范围：

　　补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。也即补片覆盖的范围要包括上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”。常需使用10cmⅹ15cm的补片。女病人如不切断子宫圆韧带，则需将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过后再缝合。

　　七、补片的固定：

　　补片是否需要固定有不同的看法。补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法，为了避免并发症和疼痛，目前多倾向于使用医用胶固定补片。如果采用缝合或疝钉，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。

　　八、腹膜的关闭：可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜。术后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭，以免发生术后肠粘连。

三、腹股沟斜疝临床表现

　　1.可复性疝

　　临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。平卧时肿块可自行消失，或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。疝块回纳后，检查者可用示指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱患者咳嗽时，疝块仍可出现。

　　2.滑动性斜疝

　　临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右两侧发病率之比约为1：6。在手术修补时，防止滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。

　　3.嵌顿性疝

　　常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时，局部疼痛常轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿，上述症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。

　　4.绞窄性疝的临床症状多较严重

　　患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；腹部体征呈不对称腹胀，有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺或灌洗为血性积液；X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。

　　腹股沟直疝为腹股沟区可复性肿块，位于耻骨结节外上方，呈半球形，多无疼痛及其他不适。当站立时，疝块出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。可与斜疝鉴别。双侧性直疝的疝块常于中线两侧互相对称。

四、老人腹股沟斜疝发病机制

　　虽然老年人的腹膜鞘突已经闭锁，但仍在腹膜口处遗留漏斗形缺陷或内环较大，而且腹股沟区无肌肉保护，且又有精索穿越通过形成了一薄弱区。在正常情况下，腹内斜肌和腹横肌的游离缘对内环和腹股沟管都具有括约肌作用当这些肌肉收缩时其游离缘包括腹直肌都向腹股沟韧带靠拢凹间韧带以及内环一起被牵向外上方，从而使内环和腹股沟区间隙缩小，增强腹壁的抵抗力阻止疝的形成老年人由于衰老组织发生退行性病变，使腹壁肌肉薄弱及腹横筋膜更脆弱，横肌腱膜弓和腹内斜肌难与腹股沟韧带靠拢，嵌闭机制失效，致使该区对腹内压力抵抗作用削弱。加之老年人群较普遍存在使腹内压增高的疾病，当腹内压力骤增时，这些肌肉就失去防卫功能，内环松弛，腹内脏器乘机在内环处将腹膜向外推，形成腹股沟斜疝。

　　胶原蛋白作为腹横筋膜的主要成分，对维持腹横筋膜的抗张力强度起着决定性作用已有研究证实，腹外疝病人的腹横筋膜弹力纤维断裂，胶原染色可见胶原结构稀疏分离。由此可见，腹横筋膜抵御生理性或病理性腹内压升高的能力取决于所含胶原纤维的组成和其强度，而腹股沟区腹横筋膜胶原的含量随着年龄的增长而减少，两者呈明显负相关。随着年龄的增长，机体的代谢减慢，组织中的胶原因更新速率减慢而老化，易被破坏，致其含量减少。同时，成纤维细胞增殖受抑，数量也明显减少，这种退行性的组织改变，与血清中的蛋白酶和抗蛋白酶比率失衡及抗胰蛋白酶的缺乏有关。此外，老年人长期吸烟，烟草中的有害物质如自由基等进入血液循环，也扰乱了蛋白酶和抗蛋白酶系统从而破坏了腹横筋膜的弹性蛋白和胶原，这些因素是老年人腹股沟斜疝发病率居高不下的重要原因。