口服胰岛素：赔了夫人又折兵？

　　根据财报，本财年第一季度，Mannkind公司亏损3190万美元，比去年同期亏损3650万美元有所好转。同时，公司本季度每股亏损8美分，优于去年同期每股亏损9美分，但是低于此前市场分析师平均每股亏损7美分的预计。

　　目前，Mannkind公司与其许可合作伙伴赛诺菲公司联合生产Afrezza药物。今年2月，该药物从研发阶段正式进入市场销售阶段。但在10月份，公司表示目前市场上仅有的用于治疗糖尿病的吸入式胰岛素药物Afrezza，在上个季度中仅仅贡献了约200万欧元的销售额。近日，Mannkind表示，该药物的季度订单量仅为720万美元。因此，该药物的销售额尚未填补公司在研发阶段投入的巨额经费。

　　在过去12个月中，Mannkind公司的股价已经累计下跌了约50%，盘前交易中下跌了2.4%。

　　Mannkind公司的吸入型胰岛素Afrezza是公司经历10多年时间开发，耗资十几亿美元，现在由赛诺菲代为销售的产品，自从产品上市以来，这个曾经被人一致看好的药物及其给药装置，销售不见涨，10月29日，赛诺菲也不得不承认，这个产品不好销。

　　当今生物医药界，开发重磅药风险增大，开发变得不那么时髦和坚定，人们更多热衷于谈论开发能满足临床上未能满足需求的新产品（Unmet Medical Need）。

　　创意未必解决临床痛点

　　那么，什么是临床上刚需和痛点？所谓罕见病（孤儿药）就属于解决临床刚需的产品。同样缺少制剂和临床数据的儿童药，也是全球性的刚需和痛点。真正能帮助患者解除痛苦，治愈或缓解疾病的药物、器械、诊断试剂和疫苗，都是临床所必需的。尤其是那些可以挽救或延长患者生命的药物，更是受FDA和医药界的高度关注和重点投资的，比如胰腺癌、阿尔茨海默病，以及过去的艾滋病、丙肝（现已有办法和良药）。

　　但有些临床刚需，未必一定是真正的临床急需解决的问题，即使有创意的解决方案，也未必能解决临床上的痛点。如口服胰岛素或吸入式胰岛素，也许正是这样的典型案例。这个案例，不仅让大药厂吃过苦头：辉瑞开发并率先上市的“Exubera”，不到一年就决定不做了；礼来和诺和诺德，觉悟也不晚，而中小公司，明白这个道理太晚了，所付出的代价也更大。

　　吸入式胰岛素最初的设想是避免糖尿病患者每天打针，改用口服或吸入式胰岛素，就能有效控制血糖，这本来是一件大好事，能让全球上亿患者免遭打胰岛素针的皮肉痛苦。但任何事的一面，总有其反面或负面的数据。作为一种新的给药手段，唯一的好处就是基本不用打针了。但由于生物利用度低，给药量加大，会有吸入式给药的其他副作用。长期用药的安全性，还是需要用临床数据来验证。

　　在这种背景下，一个批准不到一年，仅有几千患者数据的药物，实在难以与使用几十年，患者使用人数至少好几百万，并有长期用药安全数据和文献指导，信息可查的药品及药商相比拼。要说服医生多开处方，患者愿意使用，保险愿意买单，可能需要比较长的时间，才能有望打开市场。这对大药厂都是煎熬，更不用说是尚无造血功能的中小企业了。难以承受这种煎熬和失败的压力。

　　Afrezza销售低于预期

　　现实就是这样残酷。上市不到一年，MannKind的独家招牌产品Afrezza依然无法与时俱进。Afrezza销售贡献仅为200万欧元，尽管赛诺菲公司在第三季度加大对该产品的推广力度，说服美国医生开出更多的处方，让患者转用吸入型胰岛素，但区区200万欧元的销售，真的微不足道，与第二季度销售没有多大的变化。从2015年2月该产品获得FDA批准上市以来，经过9个月的销售和推广，Afrezza销售总额只有500万欧元，远低于赛诺菲的预期。

　　更让赛诺菲担心的是，从2015年中期展望，公司预计全球糖尿病治疗药物的销售下降6%——7%，这对先前预料比较乐观、并花重金买下施贵宝糖尿病药物业务的赛诺菲，的确不是什么利好消息。

　　赛诺菲首席执行官奥利维尔Brandicourt在不久前召开的新闻发布会上已有预警，他说：“由于在美国市场的动态变化，我们刚刚对战略性业务进行了回顾审核，并做了部分调整，我们将重新审视糖尿病专营权业务的中期前景预估。汇集近期市场走势，我们现在预测全球糖尿病销售额在2015——2018年期间将下降4%——8%的平均年化增长率。”

　　赛诺菲在11月6日举行一个投资者会议，在会上推出全公司的重组计划，Brandicourt说，改变糖尿病业务单位将在公司此次重组中占有突出的地位。对于与Mannkind目前的合作伙伴协议，赛诺菲完全是进退自如——今年底就放弃与MannKind合作，从明年1月1日起，不再代理销售Afrezza，从2016年该产品在前第三季度的销售量看，如果不想让该药拖累未来糖尿病领域业务销售预期，赛诺菲很可能在明年选择不再为Afrezza买单。这意味着MannKind必须另找合作伙伴。但即使找到也无法扭转这一产品的败局。

　　MannKind面临困境

　　MannKind公司的股票近期交易下跌4%至3.64美元，接着又下滑了4%。公司股票在9月份已下跌了15%。分析师股评降级，认为该股票将低于市场表现，仍然将继续下滑，有分析师估计公司股价还会跌50%。华尔街主流观点已不看好这家公司。

　　MannKind公司每季度运营成本至少要花费2400万美元，导致公司第二季度仍然有2800万美元的财务亏损。公司帐上钱已不到1亿，负债3亿美元，后续融资不易搞定，如果赛诺菲再与其分手，公司将面临难以对付其中1.7亿美元的短期债务。

　　要说公司有没有在积极努力扭转困境，也的确在做各种尝试，包括聘请新的CEO，在以色利股票市场挂牌，吸引海外投资者关注和股票交易。公司不久前再度裁减员工，保存现金和延续运行的能力。但这些都无法从根本上改变公司的命运或不被外人唱衰。因为事实毕竟是残酷的，医生和患者不认，再高科技创新的产品，也无法改变最终失败的厄运。这种痛苦辉瑞已经尝试过，礼来和诺和诺德也后怕过，只有MannKind无知无畏，勇往直前，原因是它别无其它选择，只能硬着头皮走到底。公司创始人个人投资了10亿美元以上，不希望以失败告终，他的成功经历，不容他承认失败。

　　对MannKind仍然持有乐观态度的投资人，把最后的希望寄托在保险公司很快会允许该药进入报销目录，这将促使Afrezza销售显着增加。这种Wishful Yhinking即使实现了，也未必会有许多保险公司无条件为此买单，保险公司要看长期疗效和临床收益度及性价比。如果真有保险公司愿意为患者的这一痛点买单，那要看未来几个季度的Afrezza销售能否增加，患者和医生是否买帐，不然公司的命运就悬了。

　　抓住医患真实诉求

　　笔者认为，MannKind的主要问题还是选错产品，押错宝。在糖尿病治疗领域，避免打针是伪需求，减少疼痛不是临床真的痛点，也不是真正患者的刚需，患者不会因为可少吃皮肉痛苦，而不顾药品长期使用安全，任意更改已经证明有效和安全的治疗方法和用药习惯。医生也不会冒自己名誉和职业风险，轻易更改自己的处方，除非是新的患者，但也需要循证医学和临床充分数据。所以只有等到有临床Ⅳ期大量数据，才有可能做很有说服力的推广。

　　但到那个时候，也许公司都已经关门了。赛诺菲如果明年决定退出这项合作交易，不再涉足Afrezza的全球推广营销，谁还会再接盘，谁还有望挽救MannKind所以分析师和投资者有理由看淡Afrezza，它的命运不会比辉瑞已经放弃的吸入胰岛素好到那里。

　　不是笔者刻意要对MannKind有偏见或对创始人不恭，而是一直不看好吸入式胰岛素，这个观点在辉瑞研发申报以及后来推广世界上第一款吸入式胰岛素时，本人就认为这个所谓潜在重磅药，基本上是少数人自娱自乐，严重脱离临床刚需，忽略医患诉求的产品。这种不切实际的项目论证，巨大的研发投入，最终的结果也是很悲催的。

　　在吸入式胰岛素项目开发上，只看好自己的改良型装置，而忽略了这个产品需要长期的投入，需要医生和患者的认可，以及过硬的临床数据让保险公司买单这些关键的门槛，让MannKind吃尽苦头。临床Ⅲ期可以再来一次，但中小公司经不起这样的折腾。Afrezza退市，也许是不可避免。就看赛诺菲什么时候宣布放弃。MannKind要重整旗鼓，恐怕已经很难了。