CREST：颈动脉支架预防卒中十年仍有效

原标题为：[ISC2016]CREST：颈动脉支架预防卒中十年仍有效

　　如果颈动脉支架预防卒中的效果在5年之内是理想的，那么10年之内结果又如何呢？答案是肯定的。不仅如此，在10年的随访中，与同样年龄的健康患者相比，进行了颈动脉支架或动脉内膜切除术的严重颈动脉狭窄患者卒中发生率也相似。

　　这一研究结果由颈动脉血管重建内膜切除术vs支架置入术「CREST」研究证实。最初的结果数据于2010年发表，并且这一研究为FDA批准雅培心血管Acculink颈动脉支架上市铺平了道路。

　　在2016年国际卒中大会（ISC2016）上，来自梅奥诊所的Thomas G. Brott将这一研究结果扩展至10年。研究结果同时发表于新英格兰医学杂志。[NEJM, February 18 2016]

　　这一研究结果在「ACT 1」研究结果发表后一天公布。此前「ACT 1」结果显示，对于无症状颈动脉狭窄患者，支架和手术的效果在5年的随访期间无明显差异。

　　喜人的10年结局

　　CREST研究是目前为止关于颈动脉支架预防卒中的研究中随访时间最长的。研究对颈动脉支架与内膜切除的两组患者进行了长达10年的随访，以观察疗效的耐久性。

　　与ACT-1相比，本研究同时包括症状性和无症状性颈动脉狭窄患者。研究随机纳入了2502名颈动脉狭窄程度≥70%的患者，分为颈动脉支架组和内膜切除术组，其中47.2%为无症状性颈动脉狭窄患者。1607名（52.5%无症状）同意进入10年的随访期。

　　在此前为时2.5年的随访中，研究者报告称，两组之间围手术期卒中和心肌梗死复合初级终点事件或死亡率，以及之后的同侧卒中发生率均无显著差异。

　　在10年随访中，研究者发现：

　　◇主要复合终点——围手术期卒中、心肌梗死、死亡事件或同侧卒中在两组之间无显著差异；

　　◇在支架组中，11.8%患者达到了这一复合终点（95% CI 9.1%-14.8%），而手术组这一数据为9.9%（95% CI 7.9%-12.2%）；

　　◇10年主要长期终点为术后同侧卒中，在支架组发生率为6.9%，在手术组为5.6%（95% CI 3.7%-7.6%）。

　　此外，虽然CREST研究的总体结果确凿地证实了支架治疗的非劣效性，但研究结果同样发现，早期不良事件（大多为轻度卒中）在支架组中有所上升，而这一结果与ACT-1研究一致。

　　由于现在老年人的预期寿命延长，这一长期结果将提供更多安全性及有效性的信息，以便于医生和患者根据情况做出选择。

　　药物治疗的一席之地？

　　然而，CREST的结果与ACT-1面临着同样的问题：这两项研究都是在药物治疗并不理想的时代开始招募的患者。研究的药物治疗方案基于上世纪80年代的数据。

　　自那时起，药物管理方案已经挂上高速挡——以收缩压低于140mmHg、LDL低于70mg/dL为目标，糖化血红蛋白要求更低，他汀使用更为积极。并且，生活方式干预，包括吸烟、饮食及运动也已经成为标准建议。

　　研究者Brott则表示，这一难题将在接下来的CREST-2研究中得到解答。这一试验将包括大约70个中心，截止到目前已有约200名患者纳入试验。

　　Brott称，这是一项卒中界的「COURAGE」试验。COURAGE里程碑式地比较了药物和支架（多为裸金属支架）在治疗稳定型心绞痛患者方面的优劣，结果发现支架治疗并不优于药物治疗，这在世界心脏病学界掀起了轩然大波。

　　CREST-2备受期待

　　在NEJM的随刊述评中，英国的卒中研究者J. David Spence和A. Ross Naylor表示，由于CREST和ACT-1两项随机试验和其他的非随机试验表示，药物治疗的无症状颈动脉狭窄患者在过去20年的年增长率已经下降，无论基线时狭窄程度有多严重，现代药物治疗的获益在当下获得了高度关注和争议。

　　ASA的发言人，来自德州大学西南医学中心的Mark Alberts表示，CREST和ACT-1研究共同提供了证据，表明支架是一种可行的选择。但是他也赞成，药物治疗的效果需要进一步讨论。

　　至于是否能够放心地仅仅给予无症状性颈动脉狭窄患者药物治疗，Alberts表示他会更加乐意推荐患者加入到CREST-2试验中来。